医脉通导读

尽管医学技术在不断进步，但全世界范围内，各年龄组的胸膜腔感染患者的发生率仍在不断地增加。

肺炎旁胸腔积液（parapneumonicpleuraleffusion，PPE）是指与细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张伴感染等疾病相关的胸腔积液。当不伴有肺实质性疾病时，它又被称为单纯性胸膜感染和复杂性胸膜感染。

背景与概述

1. 流行病学

据统计，每年美国有100万例患者因肺炎住院治疗，其中会出现60000例脓胸,当然还有其他病因所引起的大约25000例脓胸。尽管医学技术在不断进步，但全世界范围内，各年龄组的胸膜腔感染患者的发生率仍在不断地增加。在美国，脓胸患者的住院率从1996至2008整整增加了1倍。

2.病理生理学

肺炎旁胸腔积液的病程可分为3个阶段。首先是渗出阶段，胸腔积液的形成是局部炎症反应和免疫系统激活的结果。在此阶段活化的中性粒细胞引发血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，促使血管渗出增多。第二阶段为纤维素渗出阶段，在多种促炎因子的作用下，凝血级联反应被启动，多种细胞因子刺激中性粒细胞和成纤维细胞趋化。

肺炎旁胸腔积液不同的演化阶段，意味着不同的病理生理变化。从临床的角度来看，可分为单纯性肺炎旁胸腔积液（uncomplicated parapneumonic pleural effusion，UPPE）、复杂性肺炎旁胸腔积液（complicated parapneumonicpleuraleffusion，CPPE）和脓胸。UPPE往往通过抗生素治疗即可，CPPE 多需要引流或手术治疗，而脓胸则需要长时间引流。

3. 微生物学

如果胸水中发现致病菌是诊断胸腔感染的有力证据，但事实上只有58%的患者能够在胸水中发现病原菌。如果借助分子生物学技术，这一比例可以提高到74%。肺炎旁胸腔积液目前认为是肺内细菌迁徙至胸腔的结果，理论上可以认为胸膜腔内的细菌与肺部感染菌是一致的。

4. 影像学检查

通过胸部X线、胸腔超声和胸部CT 检查可了解PPE的大小、范围和类型。当胸腔积液量超过200~250ml时通过胸片检查既可以发现，如果胸腔积液不随重力影响发生变化，则需要警惕CPPE的可能。

胸部CT能够提供清晰的胸腔图像，并且可以通过三维重建的方式确定积液的位置、形态，同时发现肺部一些隐匿性的病变。但即使是这样，也难以鉴别包裹性的胸腔积液和外周性的肺脓肿。

对于PPE而言，胸腔超声是一项关键的检查技术。对于胸腔积液的检查，它比胸部X 线更敏感。它能够准确的对胸腔积液进行定位，估算胸腔积液的深度、范围，鉴别胸腔积液和实变、肺不张，提高胸膜腔穿刺的成功率和减少并发症。

5. 胸腔积液中的生物标志物

CRP可以用来区分肺炎患者是否合并了PPE，以及是UPPE还是CPPE。对于CRP增高，同时胸腔积液中性粒细胞增高的患者，诊断CPPE的特异度是比较高的。如果CRP>100 mg/L，同时pH<7.20或血糖<3.33mmol/L，诊断CPPE的特异度为97%。

血清降钙素原（procalcitonin，PCT）在检测在细菌感染中具有很高的价值，但PCT在诊断PPE以及区分CPPE和UPPE方面的作用并不明确。

诊断

对于典型的肺炎旁胸腔积液患者，具有类似于肺炎的临床表现，一般诊断并不困难。如果肺炎的治疗过程中反应不佳，就需要警惕PPE 或脓胸的存在。但往往有时候由于症状不典型或胸片上未发现明显的肺炎而忽略它的存在。且PPE血培养阳性率仅为12%，胸水培养的阴性结果超过40%，仅有少数患者能够明确所感染的病原菌。虽然PPE有明确的诊断标准，但没有明确的临床或影像学资料来确定哪些患者会发展为PPE。临床工作中尽早的发现PPE，尤其是CPPE意义重大。迄今为止，曾开展过多项诊断方法的临床研究，但结果却不尽人如意。

治疗

目前PPE的治疗主要集中在应用抗生素、引流（复杂性肺炎旁胸腔积液/脓胸）、营养支持、预防性抗血栓治疗以及手术治疗等方面。

1. 抗生素的选择

选择抗生素要结合当地病原微生物流行病学特点和患者的高危因素。初始治疗为经验性用药，之后根据细菌来源、培养结果、抗生素在胸腔积液中的活性进行调整。对于社区获得性PPE 可以应用阿莫西林-克拉维酸单药治疗，也选择第3代头孢菌素类联合克林霉素或甲硝唑治疗。如果患者青霉素过敏，可以应用喹诺酮类药物联合克林霉素或甲硝唑。在医院内获得性感染的PPE中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌很常见，因此经验性治疗中应覆盖该菌和厌氧菌（比如万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类或第3代头孢菌素联合甲硝唑等）。虽然军团菌肺炎或支原体肺炎可以伴有胸腔积液，但其病程多呈自限性，很少引起脓胸，因此大环内酯类抗生素的使用并不普遍。由于氨基糖苷类抗生素在胸腔内的穿透性较差，因此不推荐使用，同时也没有证据推荐胸腔内使用抗生素。

2.胸腔积液引流

目前对于引流管的口径尚无统一意见，但英国胸科协会和一些研究认为，小口径引流管（10~14F）操作容易，创伤小，患者痛苦小，其有效率相当于大口径引流管，因此适用于大多数CPPE患者。引流管的置入过程大多需要在引导下完成，目前超声引导最为常用。这种引流方法多用于重症患者或脓胸、胸水染色或培养阳性者、胸水包裹或胸腔积液量超过胸腔容积1/2者、胸水pH<7.20和胸膜明显增厚者。

3. 纤维蛋白溶解剂

目前没有指南建议感染性胸腔积液中常规应用纤维蛋白溶解剂，即使在CPPE使用中也是有争议的。也有研究认为，患者接受阿替普酶治疗后，平均住院日较安慰剂组显著减少。一系列关于胸膜腔内应用纤维蛋白溶解剂的结论各不相同，但均认为应用纤维蛋白溶解剂可减少手术风险，同时没有发现致命性风险。指南建议当胸膜腔内胸水出现包裹或诊断脓胸时可早期应用纤维蛋白溶解剂，但对于纤维蛋白溶解剂的用量，目前尚未达成共识，同时建议在应用纤维蛋白溶解剂后几小时内关闭胸腔引流管。

4.手术

如果保守治疗超过5~7d，抗生素、胸水引流、纤维蛋白溶解剂等治疗方式失败，或有证据显示脓胸正在形成时，就必须要考虑手术了（电视辅助胸腔镜引流、胸膜剥脱术或其他形式的开胸引流等），但早期发现脓胸或胸腔积液包裹并不是手术的指证。胸腔镜可以进行胸腔病灶清除术，还可以进行晚期或慢性脓胸的胸膜剥脱术。但晚期手术往往预后差，因此要想达到手术最佳效果，就要选择适当的手术时机，但这种治疗方式的成功率超过了85%。虽然研究认为胸腔镜手术与抗生素联合胸腔引流（有/无纤维蛋白溶解剂）比较，胸腔镜治疗在病死率方面并没有明显的优势，但由于胸腔镜微创、痛苦轻、效果好，目前在脓胸的治疗中，经胸腔胸膜剥脱治疗已经日益被电视辅助胸腔镜所取代。

营养支持

营养因素经常被人们所忽视，但营养不良是CPPE 或脓胸患者预后不良的重要因素之一，如果CPPE或脓胸患者合并有低蛋白血症，那么其预后更差。因此，一旦发现营养不良，要及时给予肠内营养和肠外营养支持治疗。

5.营养支持

如果没有禁忌症，所有住院的肺炎和/或PPE患者都应该应用低分子量肝素抗凝治疗。

来源：杨卫 张波.肺炎旁胸腔积液现状与治疗进展.国际呼吸杂志.2017,37(10)：780-783