随着常见疾病的普及，现在大家对于甲亢这个概念已经不再陌生。甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。

甲亢患者并不仅仅会出现脾气暴躁的情况，它还能引起机体产生一系列的不良症状。那么对于甲亢究竟应该怎么治疗呢？

首先，药物治疗仍然是甲亢治疗的主要方式，抗甲状腺药物（ATD）种类主要有：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑/他巴唑（MMI）、卡比马唑/甲亢平（CMZ），前两种是我国常用的药物，欧洲常用CMZ。

在2016年ATA指南中提到：除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲巯咪唑治疗过敏或不敏感选用PTU治疗外，均推荐选用MMI治疗。

PTU和MMI治疗甲亢疗效确切，从不良反应来看，轻度的不良反应两者相当，重度不良反应中PTU可以导致严重的中毒性肝坏死，其他重度不良反应的发生率升高，因此MMI是首选治疗药物。

我国的指南提到ATD治疗是一个滴定的治疗过程，而不建议采用完全阻断完全替代的治疗方案，甲亢治疗需要经过初治期、减量期和维持期，总的疗程一般为1.5-2年。

通常ATD治疗甲亢的缓解率只有50%-60%，但是新近一些研究提示延长ATD治疗时间可以把缓解率提高到70%左右，但是在整个治疗过程中我们需要警惕药物的不良反应，下面是2018ETA指南给出的ATD不良事件。

注：ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）

发表在J Endocrinol Invest上的系统性评价（包含12项研究，其中6项为前瞻性研究，6项为回顾性研究，治疗时间平均为5.8年）得出ATD长期治疗（大于18个月）不良事件发生率低，其中轻度不良反应为4.4%，严重不良反应为0.8%。

因此，ATD药物的安全性较好。下面高莹教授就分别阐述了几种ATD常见的不良反应。

1.特点：ATD药物常见的皮肤不良反应有皮疹，可表现为荨麻疹，或瘙痒。发生率大约在5%（MMI为6%，PTU为3%），MMI导致的症状往往和剂量相关，PTU或大剂量的MMI（＞30mg）更常见，一般在用药的第1个月发生，文献报道出现时间平均为18-22天。

2.处理原则：对症状较轻者，联合使用抗组胺药，密切观察；如果皮疹继续进展且患者不耐受，换用另一种ATD+抗组胺药。出现剥脱性皮炎等严重变态反应的患者应停用ATD药物，不推荐换用另一种ATD。

此外，PTU引起的一些皮肤反应可能为血管炎的表现，因此需要鉴别。

1、注意粒细胞缺乏症的发生：

外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×10^9/L为粒细胞缺乏症，发生率为0.1%-0.5%。最初治疗的2-3个月内或再次治疗的1-2个月内可出现。

日本一项注册研究中发现30/754例（4%）的病例为致命性，因此要引起临床医生的重视。

2、粒细胞缺乏症发生的危险因素：

MMI可能与剂量有关，PTU与剂量无关。MMI剂量超过40mg/d，年龄较大，更为常见。在国外的教科书中提及应该书面告知患者：当发热、咽痛、口腔溃疡应随时就诊。

3、粒细胞缺乏的治疗：

立即停用抗甲状腺药物。禁止使用其他抗甲状腺药物。采用无菌隔离措施，支持治疗。广谱抗生素。重组人粒细胞集落刺激因子。糖皮质激素治疗无效。

1. 特点：肝损害也是ATD治疗常见的不良反应，文献报道PTU发生率为2.7%，MMI为0.4%，转氨酶升高平均在28天，PTU通常在90天内发生。

PTU引起肝损害与剂量无关。因为两种药物导致肝损害的机制不同，因此在监测肝功能的时候，不仅仅要看肝酶指标，还要关注胆红素、胆汁酸等指标。

2.处理：当PTU引起肝损害时，需要停药（如果转氨酶水平达正常上限的3倍以上，或者治疗开始后进一步升高，则应停用PTU），再次使用PTU可能导致肝损伤复发。

对于甲亢的治疗，建议更改治疗方案：比如采用放射性碘治疗、手术或者MMI。同时应进行护肝及营养支持治疗。

MMI引起肝损害时需要停药或减量。亚临床肝损害，仅有肝功能轻度异常，一般不需要停药，但要联合护肝治疗；当肝损害显著时立即停药，更改治疗方案治疗甲亢。

如采用放射性碘或者手术治疗。因为MMI肝损害主要是胆汁淤积性肝损害，因此需采用逆转胆汁淤积的治疗（熊去氧胆酸）。

当甲亢患者出现白细胞减少症或肝损害时：要先明确病因！仔细评估严重程度！因为白细胞的减少并不一定就是粒细胞缺乏，肝损害也不一定就是肝衰竭，因此需要明确原因，再对症处理，并决定是否停用ATD。

患者确诊为甲亢，无关节疼痛史，当服用ATD后出现（多在ATD服用后2-3月）时需要考虑这种情况。

1. 症状：关节疼痛呈游走性，多累及双下肢大关节，一般不发热，也无关节红肿。排除如痛风、类风湿关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等引起的关节疼痛，可考虑ATD导致关节/肌肉痛。

2. 处理：停药后症状缓解，预后好。可用非甾体抗炎药或糖皮质激素抗炎止痛。当肌酶升高时，ATD减量，辅以果糖、肌苷、三磷酸腺苷等治疗。肌酶明显升高者，一般不再继续服用ATD，如无禁忌，可行131I治疗。

1. 长期服药的不良反应：长时间服用ATD的患者可能会出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎，88%和PTU相关，MMI和甲亢平均有个案报道。北京大学第一医院总结的相关报道中，大部分服药时间超过18个月。

2. 血管炎特点：2016年ATA指南中提到血管炎患者中ANCA为多克隆激活；亚洲患者容易出现；PTU引起的ANCA阳性率可达40%，但不是所有患者均有临床表现；儿童可能更容易出现，因此，儿童甲亢患者不建议首选PTU治疗。

3. 血管炎治疗：服用PTU者，应立即停药，根据疾病的严重程度不同，考虑使用糖皮质激素、免疫抑制剂以及其他治疗（见下图）。但不需要长时间维持糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

在甲亢的治疗中，部分患者应用糖皮质激素和免疫抑制剂后甲状腺功能正常；因MMI和CBZ均有血管炎的报道，且PTU和MMI有交叉反应，因此仅在密切监测情况下应用MMI治疗。

此外，可选择手术或碘131治疗，但是在应用放射性碘治疗后可能触发或加重血管炎表现。

妙手医生提醒：ATD仍是治疗甲亢的首选方法，不良反应大多发生在用药的前3个月内，MMI有一定的剂量依赖性。轻度不良反应，适当治疗预后良好。严重不良反应较少见，一旦发生需要积极处理。

治疗前评估、治疗中密切监测——可能可以避免或减少不良反应发生，应向患者和家属充分告知不良反应的风险。

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