作者：徐奕胜

单位：赣南医学院第二附属医院检验科

前言

一般而言，患者的MCHC结果通常变化较小，可用于辅助监控血液分析仪检测结果的可靠性和标本异常等情况，如MCHC高于400g/L提示仪器检测状态可能有错误，也可能是标本出现了冷凝集或乳糜血。

但实践中却发现一例真实升高的MCHC案例，竟然不是我们所常见的冷凝集、乳糜血（急性胰腺炎、输入脂肪乳），而是黄疸？现报道如下。

案例经过

2020年11月5日同事晚班，住院部送来某患者的标本，其血常规结果如图1，WBC 10.50×10^9/L，中性粒细胞比率78.2%，淋巴细胞比率11.9%，单核细胞比率9.7%，嗜碱性粒细胞比率0.2%；RBC 4.53×10^12/L，HGB 152 g/L，MCV84.5fL，PLT 79×10^9/L，C反应蛋白3.1mg/L。

图1

初看这个血常规，比较显眼的是血小板低值，行涂片染色镜检未发现异常，便将结果发出。

11月7日临床继续监测该患者的血分析，结果如图2，WBC 14.87×10^9/L，中性粒细胞比率81.7%，淋巴细胞比率11.6%，单核细胞比率6.5%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，嗜碱性粒细胞比率0.1%；RBC 3.45×10^12/L，HGB 113g/L，MCV83.2fL，PLT 42×10^9/L，C反应蛋白5.4mg/L。

图2

再看这个血分析，仍是血小板低值较显眼，在镜检确认后，另外一个同事将其审核发出。

11月8日待到自己中午班，偶然间发现该患者血清颜色异常，正好中午也难得不忙，于是开始对患者的报告进行查询、分析。意外的是，自己发现似乎之前两个同事都未发现该患者的血常规中MCHC一直是升高的，11月5日MCHC 397g/L，11月7日MCHC 394g/L，我室MCHC参考范围（310～370）g/L。

当时第一反应莫非是乳糜血？首先可以排除冷凝集，原因在于患者的RBC并不是降低的非常显著，在（3.45～4.53）×1012/L之间。可是，如果是乳糜血，患者的HGB从11月5日的152g/L到11月7日的113g/L，HGB已经降低的非常明显了，但MCHC却仍然维持高位水平，这是什么缘故？

【一波三折】

百思不得其解，只能将11月5日的血常规标本找出，一个有意思的小插曲事情是，患者的血常规正好被遗弃在垃圾桶。为求证事实到底如何，只能翻垃圾桶找寻标本，如图3。

图3

皇天不负有心人，终于在“茫茫血海”中找到了该患者血常规标本，将其离心提取血浆，如图4。

（说明：我室血球仪为sysmex XN-1000，其性能稳定，结果可靠，故将标本找出后，自己首先考虑的并不是复查患者结果，因为再次复查结果也并不是相差太大，而是应先考虑血浆颜色。）

图4

惊奇发现患者的血浆颜色黄疸明显，查阅患者最近的生化可进行佐证，如图5所示为11月5日生化结果，TBIL（危急值）165.8umol/L，ALT 339U/L，AST892U/L，ALP 165U/L，γ-GGT 2245 U/L，ADA 25U/L，TBA 419.7umol/L，CK 338U/L，CK-MB 30U/L，LDH 558U/L，HBDH429U/L，TG 10.67mmol/L，T-CHO（总胆固醇）11.41mmol/L，钾离子 2.75mmol/L，钠离子130.4mmol/L，氯离子84.8mmol/L。

图5

11月7日生化结果如图6所示，TBIL（危急值）201.5umol/L，ALT 281U/L，AST 761U/L，ALP 162U/L，γ-GGT 2377 U/L，ADA 23U/L，TBA 169.1umol/L，TG 12.71mmol/L，T-CHO（总胆固醇）9.41mmol/L，钾离子 3.43mmol/L，钠离子126.3mmol/L，氯离子85.8mmol/L。

图6

查看患者信息，男，46岁，临床诊断：肝炎后肝硬化失代偿期。看到血清黄疸，心中一个想法油然而生：难道黄疸血会影响HGB的测定，导致HGB偏高，进而导致MCHC升高？

如果黄疸血会影响HGB测定，那血常规分析仪应该有提示。调取11月5日血常规散点图，发现RBC报警信息，RBC Flags：Turbidity/HGB Interf？（乳糜血导致的对血红蛋白的影响），如图7。

图7，11月5日血常规

【验证试验】

为求证黄疸血会不会影响HGB测定，于是将图4（也就是11月5日的血常规标本）提取出来的黄疸血浆进行CBC计数，结果如图8所示，单纯的血浆HGB值7g/L。

图8

根据之前的文章《两种方法对比，解决脂血血常规中HGB问题》中的HGB校正公式：HGB校正值＝HGB校正前－HGB脂血血浆*（1－HCT校正前），得出该患者校正后的HGB值为147g/L，而未校正前的HGB值为152g/L，相差并不是非常明显，即便用校正后的HGB值除以HCT，得出校正后的MCHC值383g/L，依旧是高值（我室MCHC参考范围310～370 g/L）。当然相对来说，校正后的HGB值383g/L确实是比校正前的397g/L要降低一些。

【病例追踪】

同时，自己也找到了11月7日血常规标本，离心提取血浆，如图9，血浆黄疸颜色更深一层次，也符合生化结果中TBIL的持续升高。

图9

再调取出患者11月7日血常规散点图，发现依旧存在RBC报警信息，RBC Flags：Turbidity/HGB Interf？如图10。

图10

查看患者其它检查结果，如图11，凝血因子PT、APTT、TT升高，Fbg 0.77g/L。

图11

肿瘤标志物结果，如图12，CEA 7.98ug/L，CA199 1005.75KU/L，铁蛋白＞2000ug/L。

图12

追踪电子病历得知：患者有大量饮酒喜好，饮酒后反复纳差、恶心呕吐伴乏力、腹痛2年余，经治疗并戒酒后好转，半年前复饮后，纳差、恶心呕吐伴乏力、腹痛症状再发，1周前加重，不能进食，进食后呕吐频繁，遂入院就诊。

体格检查中可见：慢性肝病面容，消瘦体型，可见数枚蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，上腹有压痛，肝右肋下3横指，有触痛。

结论

至此，综合患者所有检查结果及症状分析，该患者11月5日的血常规中HGB经过公式校正后，其MCHC依旧是高值水平，考虑高值MCHC为真性的升高，究其根本在于患者的肝硬化失代偿所引起。

案例分析

（1）在本案例中，自己并未使用血浆置换方法，主要考虑操作中不慎会吸入白细胞层和血小板层，进而导致白细胞和血小板假性降低。借鉴华西医院老师发明的HGB校正公式，既简单又快捷。当然也有老师使用过血浆置换法，操作中谨慎小心，故其WBC、PLT影响不大。

（2）患者的HGB即便得到校正，但MCHC依旧是高值，考虑是肝硬化所致，这需要对两个时间段的血常规进行逐个分析。

11月5日HGB 152g/L，这是肝硬化常见并发症中的电解质和酸碱平衡紊乱伴脱水引起，血浆中水分丢失过多，血液浓缩，使得HGB浓度增高。

11月7日HGB 113g/L，这是由于临床在进行护肝降酶、纠正电解质等治疗后，患者脱水症状有所缓解，HGB开始回归下降，但此时患者HCT也在进一步下降。

而MCHC是一个计算值，MCHC（g/L）＝HGB（g/L）*100/HCT（%），HGB的上升或HCT的下降，以及HGB下降伴HCT显著下降，都可以导致MCHC的升高。

（3）关于高胆红素血症是否可以影响HGB测定，进而影响MCHC呢？翻阅相关案例，发现张时民老师曾在2013年的文章《病例15：高胆红素血对血常规测定的影响》报道过。其文中观点如下，值得大家借鉴学习。

血细胞分析仪在进行血红蛋白测定时一般采用溶血比色法，也就是加入溶血素破坏红细胞，将血红蛋白释放，然后对溶液进行比色。如果没有外来因素影响，其稀释液本底与释放出的血红蛋白呈现一定的颜色，并在接近540nm波长处有最大吸收。血球计数仪就是在这一波长条件下对血红蛋白进行测定。如果稀释液本地颜色有变，可能会对测定产生影响。

在稀释并溶血的样本中，高胆红素血清同样被稀释到比色样本中，而其明显的颜色会干扰血红蛋白比色结果，造成假性升高，进而导致MCH，MCHC升高。

（4）更进一步思考，如果参照HGB/RBC约等于30比例计算。计算后的11月5日HGB应为140g/L，除以HCT 38.3%，则MCHC为365g/L；计算后的11月7日HGB应为104g/L，除以HCT 28.7%，则MCHC为362g/L。如此一计算，可见MCHC比较稳定，但工作中是不允许如此来审核报告。

（5）该报告如何审核呢？个人观点，患者HGB受到黄疸血干扰，导致MCHC升高，尽管校正后的MCHC依旧是高值，但我们可在报告中备注该结果中HGB、MCH、MCHC受黄疸因素干扰，与肝硬化失代偿期有关。

【不足之处】

本案例不足之处在于，未对11月7日患者血常规HGB进行校正，也就无法得知11月7日MCHC校正之后的真实值。但从血清颜色更加黄疸（以生化TBIL进一步升高间接验证）来看，MCHC受影响的程度也不小。

总结

在工作中，需注意血常规中MCHC这个指标，通常MCHC升高可见于：溶血、乳糜血（急性胰腺炎、输入脂肪乳）、冷凝集、高值白细胞、电解质紊乱等。

【参考文献】

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:405-414

[2]张时民新浪博客,《病例15：高胆红素血对血常规测定的影响》,2013-08-05