#非常病例#

黎伯半月前心胸不舒服一大早由儿子陪着到全市规模最大的三甲医院看病。进入医院面对比集市还汹涌的人潮有点束手无策，还是儿子反应快，拉着老爸到分诊台咨询心口痛该看那科。

分诊台护士根据自己的判断建议他们挂心内科。经过近2小时慢长的等待后，终于坐到心内科医生旁边。简要询问几句后，医生开具了心电图、彩B以及一叠化验单。次日上午下班前终于把检查报告提交给主诊医生。主诊医生说是心脏问题，不是太严重，但需要及早治疗，开了一个月的药。药费一千多，检查费一千多，共三千多元。服药一周未见好转。

经朋友介绍找到我。简单询问几句后，接着是检查报告单。三大常规、肝肾功能没有提供有价值的信息；心肌酶icon正常；总胆固醇及低密度脂蛋白偏高；心电图T波低平；心脏彩B、256排心脏CT未见异常。黎伯把正在服的药物外包装盒给我看，有降压药、他汀、阿斯匹林、等一大堆，每次服约七八粒。服药一周，病情未见半点好转。我让黎伯详细描述整个发病过情，不放过每个细节。按黎伯的描述，发病时觉得胸口涨满，不是太剧烈，就像胸口有东西顶着，持续时间短则两三个小时，长则七八个小时。进食后明显，嗳气icon则舒。体格检查心肺未见异常，腹软，剑突下压痛，无反跳痛。我意识到这又是一个错把胃病当成心脏病的病例，这种情况我几乎每天都可以遇到。我让黎伯把正在服的药物除降压药外都停了，改服奥美拉唑icon和多潘立酮，另开了三剂以半夏泻心汤为主的中药。次日黎伯打来电话，高兴地告诉我症状明显缓解。

这个病案引出两个问题：

其一、心胸不适不一定就是心脏问题，胃与食道问题占的比例也不少。心脏与胃相邻，很容易混淆。我了解到很多患者都认为心窝（剑突下）所对应位置是心脏而不是胃。就连古代医生也常常弄错。唐宋以前文献多称胃脘痛icon为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉icon而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。通过细致询问病情、以及最基楚的体格检查都可以鉴别诊断。比如此病例，心口不适程度轻，持续时间长、进食后加剧、嗳气则舒以及剑突下压痛都指向上消化道的问题。询问病情时必须全盘考虑，不放过任何细节，不可被患者非专业的主诉误导。另外切不可放弃基础体格检查而完全依赖辅助检查。

其二，身体出现不适首选什么医生？很多人可能会认为最好找专家，名气越大越好。其实不然，如果医疗体系完善的话，最佳选择是找全科医生。专科医生和全科医生只是分工不同，没有高低之分。专科医生的长处在于专，其他科的问题都了解一些，而相对应的专科了解得更加详尽；全科医生的长处在于博，各科知识都懂，因此考虑问题比较全面。但专科知识却不如相对应的专科医生，遇到疑难杂症需要找专科医生解决。

全科医生主要治疗常见疾病，开具慢性疾病处方药等，在病人身体不适时为病人进行基本的体检服务，做出初步诊断并给出后续治疗建议。一般在生病初期，或者不知道自己具体得什么病的建议去找全科医生先进行一个基本的治疗诊断后再找专科医生进行检查。如果后续还需要进行更具体得治疗，全科医生诊断完后会告诉患者之后该找哪一类专科医生进行治疗，

专科医生是专门治疗某一方面疾病的医生，如骨科、皮肤科、眼科医生。光内科就有消化内科、呼吸内科、心内科、泌尿内科、神经内科、内分泌内科等等一大堆。在发达国家一般去专科医生处看病需要通过全科医生（physician）的推荐，且需要预约，预约的时间较长。如果自己明确知道自己的病属于哪类专科医生诊疗范围，也可以跳过找全科医生这一步，直接预约专科医生进行治疗，只不过需要相当的医疗水平才能准确判断该看那科医生。有人会说分诊台不是可以做到吗？如果由及格的全科医生分诊当然可以，但现在都是由护士担任，还真的不太胜任。我学医前听说老护士看病胜过年轻医生，学医后才知道根本不是那回事，完全是不同的专业。可惜没有全科医生愿意去坐分诊台。

我为什么强调如果医疗体系健全的话，最好找全科医生呢？因为和发达国家相比，我们全科医生制度是缺失的，近十年才开始重视，远未达到目标。若要问现在最缺的是那个科的医生，答案必定是全科医生，及格的全科医生太少，而且全科医生还要被公共卫生事务占去大量的精力时间，应该让全科医生专注于诊疗工作，而公共卫生工作应由医助具体操作。尽最大努力提高的诊疗水平，要不然分级诊疗icon始终是一句空话。什么时候全科医生成了热门专业，什么时候这个问题才可以解决。在美国全科医生的收入在全行业里排前十，在医疗领域排前四。