在临床工作中，有时候会遇到一些奇怪的现象，就是患者症状与检查结果分离。例如有的患者劳累后呼吸困难，但肺功能检查结果却报告正常，那么患者的肺功能真的是“正常”吗？我们如何透过这种假性正常来了解背后隐藏的秘密呢？我们今天通过一个病例学习来破解其中的奥秘。

患者，男性，74岁，因“干咳和进行性劳累性呼吸困难一年”的主诉就诊，肺功能报告通气功能正常，超声心动图显示“左心室射血分数正常，没有室壁运动异常或瓣膜性心脏病”。他在某家医院门诊进行了胸片检查（图1），随后初诊医生给他开了5天的口服泼尼松和阿奇霉素的经验性治疗。

由于临床症状没有改善，他再次就诊，来到我们医院。我们对他进行详细地询问，患者在这一年的病程中，没有出现发烧、寒战、喘息、心绞痛、关节痛、肌痛、皮疹或腿部肿胀的病史。

既往史：平时体健，否认有任何疾病，也没有服用任何药物。

个人史：他目前已经退休，以前担任收银员的工作。他没有在职业上接触过石棉、煤尘、铍、硅尘或硬金属粉尘。吸烟50年，每天大约抽1到2包烟。

体格检查：体温36.7度，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压126/74mmHg，不吸氧状态下的氧饱和度为94%之外。肺部检查时双下肺有细湿罗音（velcro罗音）。心脏听诊和腹部检查没有发现异常；双下肢没有水肿，也没有杵状指。他没有肌肉压痛，肌力和肌张力均正常。

肺活量测定结果如下：肺活量测定显示FEV 1为3.5升（106%），FVC为4.5升（107%），FEV1/FVC比率为73%。肺容量正常，肺总容量为6升（90%），残余容量为1.5升（75%）。然而，一氧化碳的弥散能力（DLCO）和按肺容积校正的DLCO/VA都不正常，分别为50%和60%。

我们给病人做了胸部CT：上叶有中心小叶和隔间气肿，下叶主要有网状结构、蜂窝状结构和牵引性支气管扩张，没有结节、肿块、固结物或磨玻璃样变。

实验室检查：血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白无异常；生化正常；结缔组织疾病（CTD）的检查，包括抗核抗体、类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体，均为阴性。

那么患者到底得了什么病呢？这个肺功能结果正常吗？

先告诉大家诊断吧，患者是肺纤维化合并性肺气肿（Combined pulmonary fibrosis and emphysema，简称CPFE），这是一种综合征，其影像学特征是上叶肺气肿和下叶肺纤维化同时存在，临床症状主要表现为呼吸困难，既往有长期吸烟史。我们都知道吸烟有害健康，长期吸烟的患者不仅容易患与吸烟有关的肺部疾病，如COPD和特发性肺纤维化（IPF），而且还容易患CPFE。吸烟已被证明可使患IPF的风险增加1.1倍至3.2倍，而被诊断为CPFE的患者中，有高达98%的人目前或曾经吸烟。由于我国吸烟人群以男性居多，因此CPFE对男性的影响往往大于女性，通常比例为9：1，诊断的平均年龄约为60至70岁。

CPFE由于肺活量测定和肺容积测定可能显示正常或只有轻微的异常结果，所以在出现呼吸困难的病人中可能被漏诊。那么如何解读这样的肺功能报告呢？

我们首先要从原理去分析：

肺气肿会增加肺顺应性和肺容积，同时肺弹性回缩力下降，从而导致最大呼气流速下降。相反，肺纤维化会增加肺弹性回缩力，而其肺顺应性和肺容积则下降。肺纤维化还能通过牵拉防止呼气气道塌陷和支气管周围纤维化所导致小气道变硬，来保持最大呼气流速/FEV1的比值。我们知道，最大呼气流速（PEF）受两个因素影响，一是气道的通畅性，二是肺弹性回缩力。在COPD的患者中，由于肺弹性回缩力的下降PEF会下降；但是肺纤维化的病人则由于肺弹性回缩力的增加其PEF正常或者增高，图形类似巫师帽（见下图）。因此，本患者肺气肿造成的过度膨胀和肺纤维化造成的限制，两者之间相互抵消和平衡作用将保持肺容量（总肺容量和FVC）在一个看似正常的水平。

DLCO的减少是由于肺气肿和肺纤维化的重叠作用，造成缺氧性血管收缩，血管表面积和肺毛细血管血量减少，以及肺泡膜增厚。因此，DLCO和影像学检查对于CPFE和任何不明原因的呼吸困难患者的诊断至关重要，特别是肺通气功能和肺容积测定正常的呼吸困难患者。如果DLCO和DLCO/VA较低，而肺活量和血红蛋白校正后又正常，则需要考虑其他疾病：（1）肺动脉高压或（2）肺泡-毛细血管膜功能紊乱，包括早期间质性肺病（ILD）和早期肺气肿，这些疾病可以先出现弥散功能异常，然后才出现肺活量或肺体积的变化。

CPFE影像学特征有：

诊断时CPFE的放射学检查结果包括97%的病例有上肺区中心叶和间隔旁气肿，95%的病例有下肺区蜂窝状影。胸部放射线检查常常是非特异性的，可能显示肺部过度膨胀，上肺区透亮度增加，双下肺区域则是网状结构增加。透亮度过高提示有肺气肿，网状结构则提示肺纤维化。

CPFE的并发症

与COPD和IPF相似，包括（1）肺动脉高压、（2）肺癌、以及（3）急性肺损伤，这些都是重要的死亡原因。在CPFE中，诊断时肺动脉高压的发生率为47%，在5年的随访中会增加到55%。与CPFE相关的肺动脉高压的5年生存率为25%，而没有肺动脉高压的患者的5年生存率为75%。此外，由于吸烟、肺气肿和肺纤维化的 \"三重打击 \"效应下造成的慢性肺损伤，CPFE患者更容易患肺癌。CPFE的肺癌发病率为42%至50%，而IPF为15%，COPD为7%，其中鳞状细胞癌是最常见的组织学类型。此外，CPFE合并肺癌所采取的治疗措施时更容易出现急性肺损伤，其中肺切除手术（27%）、接受化疗（20%）和放疗（17%）。即使没有其相关的并发症，CPFE的预后也很差，5年生存率为35%至80%不等。

关于治疗

患CPFE首先需要戒烟，其次是在出现肺动脉高压或低氧血症时进行氧疗外，除此之外，目前对CPFE没有有效的治疗。吸入性支气管扩张剂对有阻塞性肺部疾病症状的人可能有帮助。但是，使用皮质类固醇没有确切的证据。治疗肺纤维化的药物如吡非尼酮和尼达尼布可以试用。肺移植是这种疾病唯一已知的治愈性疗法。

好了，本公众号已陆续谈了关于肺功能解读方面的病例，希望能带动同道对于肺功能知识的了解和应用的普及，提高我们在诊治疾病中的能力。