多塞平治疗失眠(多塞平治疗失眠的用量)

作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄

审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍

失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型， 目前我国的干预措施仍以药物治疗为主，常见的治疗药物包括苯二氮卓类药物（地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮）、新型非苯二氮卓类药物（如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆）等，虽然这些药物治疗效果好，但却存在药物依赖风险，尤其是长期服用，一旦停药，就会出现戒断症状；而且还可能导致身体耐药性，也就是有的患者需要逐渐增加剂量才能起作用；长期用药还可能导致记忆力减退、困倦、眩晕、精神疲软、嗜睡和便秘等症状。

那么，临床有没有哪些药物耐受性良好，戒断效应轻的药物呢？以下逸仙药师介绍两种药物，这两种药物作用温和，临床耐受性良好，长期用药不容易产生戒断效应，而且常作为联合用药用于失眠的治疗。

第一种药是多塞平，又名多虑平，为常用的三环类抗抑郁药，大剂量（75～150 mg）主要用于治疗抑郁症 。美国基于多塞平的两个小剂量规格3mg和6mg用于失眠的研究表明，非常低剂量的多塞平可改善主观睡眠质量，延长总睡眠时间，减少觉醒次数和时间，有效提高睡眠效率，长期服用安全性高，因此，美国FDA于2010年批准了两个小剂量规格的多塞平用于失眠的治疗，美国《成人慢性失眠药物治疗指南，2017年》指出，对于小剂量多塞平，能增加总睡眠时间和睡眠质量，比起无治疗，利大于弊，推荐该药用于治疗成人睡眠维持障碍。

2017 年《中国成人失眠诊断与治疗指南》指出：小剂量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。

其实小剂量（3-6mg/d）多塞平几乎无抗抑郁作用，其用于治疗失眠主要是利用其极强的抗组胺特性，研究表明：多塞平对组胺1受体的亲和力最强， 是对其他受体亲和力的7倍以上，与其他抗组胺药物苯海拉明相比，多塞平对组胺1受体的亲和力是其20倍。组胺被认为是一种 “觉醒物质”，其释放具有明显的昼夜节律，觉醒时最高，睡眠时最低，觉醒时的释放量是睡眠时的4倍，多塞平正是通过选择性地拮抗组胺受体而改善失眠状态。由于国外指南的推荐是基于剂量为3mg及6mg的临床研究，而在我国的多塞平只有25mg剂量规格，因此，常需要掰开服用。

第二种药物是氟伏沙明，氟伏沙明与氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等被誉为抗抑郁的“5朵金花”，在这5朵金花中，氟伏沙明是唯一有明显镇静作用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有抗抑郁和镇静双重作用，也可用于强迫症的治疗，其作用比较温和，不容易产生依赖。氟伏沙明更多地用于伴有抑郁或焦虑的失眠症患者的治疗，其抗抑郁作用较弱，起效时间也慢，但对于失眠患者，起效时间较快，因此对于失眠患者，宜在晚上服用。

氟伏沙明为何作用较温和，副作用较少呢？这时因为氟伏沙明为5-羟色胺有较高的选择性，而对其他受体如肾上腺能受体、胆碱能受体、组胺受体影响小。那么，氟伏沙明的镇静机制是什么呢？其镇静机制是通过抑制褪黑素的生物转化，提高体内褪黑素的水平，从而促进睡眠。

多塞平和氟伏沙明是临床用于治疗失眠的常见组合，两者联用可产生相互作用，氟伏沙明可通过抑制多种代谢酶活性，能增加多塞平的血药浓度，而多塞平也能增加氟伏沙明的血药浓度，也就是，两者联用可相互增加对方的血药浓度，因此，两者联用，必须从小剂量开始。

虽说多塞平和氟伏沙明联用治疗失眠，效果好，安全性高，没有显著的次日残留效应和记忆损伤，但也要注意其不良反应，比如恶心、困倦、嗜睡和头晕等，虽然其药物依赖风险低，但长期用药也可能存在依赖性可能，因此，长期用药不可突然停药，应逐渐减量直至停药。

注意的是：有严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害、谵妄、粒细胞减少者禁用多塞平，对于任何年龄的失眠患者，不推荐使用低剂量多虑平治疗严重的睡眠呼吸暂停综合征。对于正在服用单胺氧化酶（如吗氯贝胺）的患者则应禁用氟伏沙明。

逸仙药师提醒：以上两种药物必须在专科医生指导下用药，千万不可自行购药服用，以上介绍仅作为科普学习参考，不作为用药依据。