今天来聊一聊久试不孕和大龄备孕二胎困难的问题。其实很多大龄备孕二胎的朋友本身也面临久试不孕的困境，这两者具有关联性，但两种备孕情况的重点还是有所区别的，我们今天的重点就放在二者都需要关注的问题上。

通常我们说的不孕症是指试孕时间在一年以上没有受孕的情况。一般来说，不孕症又分为原发不孕和继发不孕。从来没怀过孕的，叫做原发不孕，如果以前怀过孕就叫继发不孕。

很多朋友可能因为尝试了一段时间却怀不上，已经到妇科或者生殖科做过一些相关的检查。那究竟为什么你要做这些检查？或者说这些检查究竟在查你的什么呢？我想这两个问题可能并不是每一个朋友心里都非常清楚，所以我们借这个机会跟大家聊聊生殖科大夫一般针对来诊的不孕病人通常的一个诊疗思路。

通常来说，对于初次就诊的朋友，我们会让她先做一个妇科超声，主要是看两个重点：一是子宫。超声检查可以判断子宫是否存在畸形、肌瘤、腺肌症或者内膜有没有增生（内膜增生常常会形成子宫内膜息肉）。另外在排卵期的超声，还可以判断出子宫内膜形态、厚度以及内膜下的血流情况等。二是卵巢。卵巢是储备卵泡，也就是存放种子的仓库，对女人而言，是非常最重要的脏器，不仅可以生成卵泡也可以分泌雌孕激素，既影响着月经周期和每个月的正常排卵，也起到维持女性特征的作用。

首先是卵巢的大小是否正常。比如卵巢早衰的病人，也就是特纳综合征的病人的卵巢就会比正常人小一些，而大龄女性随着年龄增长，卵巢会逐渐萎缩，也会变小。

其次是看卵巢有没有囊肿。囊肿分为生理性囊肿和病理性囊肿，临床上最常见的是生理性囊肿，其实是由于上个月经周期里的优势卵泡没有排掉所形成的，通常可以被我们自身机体所吸收，如果想尽快吸收可以选择服用优思明（屈螺酮炔雌醇片）或者达英，如果吃药也吸收不了的，可以通过穿刺的办法来抽取囊肿液吸掉囊肿，生理性囊肿在临床上并不少见，属于子宫内膜异位症的一种。对于生理性囊肿里的巧克力囊肿我们以后有机会会单独做专题来讲。不过我一定要提醒各位朋友的就是不要轻易选择手术的办法来剥除巧克力囊肿，因为卵巢本身体积很小，手术的操作范围又有局限性，很容易造成卵巢供血血管受损伤。我们在临床上经常见到做过巧囊剥除手术的病人出现卵巢萎缩，卵巢储备能力急剧下降的情况。而且巧囊的癌变率几乎不到百分之一，如果没有严重痛经等特别明显的症状，备孕的女性可以先不做手术。

最后我们就是要检查卵巢的储备功能，也就是通常说的卵泡数了。卵泡数一般会随着年龄的增加而下降，如果在正常的卵泡数范围内，我们就说卵巢数量越少，证明卵巢功能越差，当然这要结合激素六项检查来综合诊断。但是卵泡数量可不是越多越好，可能有不少朋友都听说过一种造成不孕的很常见原因——多囊卵巢。多囊卵巢本身属于内分泌代谢紊乱综合症，会出现新发排卵甚至不排卵。

如果妇科超声发现了多囊，我们还会建议病人查一下胰岛素。因为多囊病人大多存在胰岛素抵抗的问题，胰岛素抵抗和多囊是会相互影响，恶性循环的。如果发现胰岛素抵抗，必须口服格华止来治疗。多囊病人大多数比较肥胖，而格华止还有减肥的作用，临床发现，大多数病人减肥后，内分泌都可以自动恢复正常。当然，我们都会建议病人通过运动、合理饮食等健康的方式进行减肥。不过，有的瘦削体型也会产生多囊，而且瘦削体型如果打促排卵针，更容易产生卵巢过度刺激。具体类型和相关知识我们以后也会为大家专题介绍。

以上就是妇科超声要检查的内容，如果超声检查没有发现上述问题，我们通常会让患者先监测一到两个月的排卵。监测排卵主要通过超声和激素来看。

首先，通过超声监测我们可以判断出病人是否有优势卵泡以及优势卵泡能否及时排掉。有些患者可能存在排卵障碍，比如除了刚才提到的多囊等卵巢高反应症状，还有一些因为卵巢早衰或是年龄大了，导致激素六项里的卵泡刺激素偏高，这个值越高，卵泡越难长大；还有的病人因为体内激素不足，导致卵泡没长成就提前排掉了，这属于小卵泡排卵。如果碰到这样的情况，就需要额外补充激素，帮助卵泡生长，卵泡排不掉属于黄体功能不足，以后会专题介绍。对于这些排卵障碍，都可以在检测排卵的时候用超声发现。在监测排卵的同事，我们会做一些主要的免疫检查，来排除免疫性不孕。

如果说以上的妇科超声、监测排卵、免疫检查都没有发现什么问题，那我们会建议您查输卵管造影，看看输卵管是否通畅。因为在继发性的不孕患者里有百分之六十以上是输卵管因素造成的。比较常见的是因为做过人流药流，尤其是药流。有人总觉得药流不伤身体，这是非常错误的观点！一定要纠正一下，因为药流比人流手术更容易造成输卵管发生炎症，导致输卵管不通。

那如果两侧输卵管都通畅，可以选择继续监测排卵来试孕。如果是由于男方精子强度不高，或者有免疫性因素造成不孕的话，可以试着做人工受精，帮助精液提高质量或者排除免疫问题。如果有一侧输卵管通畅，另一侧不通的，那就通过超声监测发现通畅的那侧有排卵时，同房或者进行人工受精。

如果是两侧输卵管都不通，通常我们建议有两个选择，一个就是做输卵管通液，做完后建议您马上在当月或者下个月试孕。因为做完的头三个月里怀孕的几率比较大，但是过了半年差不多输卵管儿也会因为炎症再次堵。不过我不建议经常做通液，毕竟有异物的液体刺激输卵管反而容易使输卵管越做通液越堵。如果说试着做几次人工受精后还是怀不上，建议您双方查一下染色体，虽然染色体发生问题很罕见，不过也应该排除一下，如果有问题，有些可以通过三代试管婴儿，就是说胚胎植入前的染色体筛查，来排除有问题染色体的胚胎，选择优质的胚胎来移植。另外一个选择就是直接做试管婴儿，这个以后我们专题介绍。