一、概念

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪变得脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一。

二、病因和发病机制

NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确，肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。

“两次打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制，第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病，高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积，导致脂质沉积可能与下列几个环节有关：1、脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸输入肝脏增多。2、线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多。3、肝细胞合成FFA和甘油三酯增多。4、极低密度酯蛋白合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少，上述因素造成肝脏脂质代谢的合成，降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积，第二次打击是指脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍，炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎性坏死和纤维化。

三、病理

NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征，根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病，脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。

单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型，不伴有肝细胞变性和坏死，炎症及纤维化。

脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症，伴门管区周围炎症，腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全损害，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化，根据纤维间膈是否界面性肝炎，分为活动性和静止性，脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减少甚至完全消退。

四、临床表现

NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状，少数患者可有乏力，右上腹轻度不适，肝区隐痛或上腹痛等非特异性症状，严重脂肪性肝炎可出现黄疸，食欲不振，恶心、呕吐等症状，常规体检部分患者可发现肝大，发展至肝硬化失代偿期则其临床表现和其他原因所致的肝硬化相似。

五、实验室

1、实验室检查

血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平正常或轻度升高，通常以ALT身高为主，部分患者血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常，肝硬化时可出现白蛋白和凝血酶原时间异常。

2、影像学检查

超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达70%~80%左右，CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。

3、病理学检查

肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤，某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积症和糖原贮积症等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

六、诊断和鉴别诊断

临床诊断标准为：凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。1、有易患因素：肥胖，2型糖尿病，高脂血症等。2、无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。3、除外病毒性肝炎，药物性肝病，全胃肠外营养，肝豆状核变性和自身免疫性免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。4、除原发疾病的临床表现外，可有乏力，肝区隐痛，肝脾大等症状及体征。5、血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高。6、符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。7、肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

七、治疗

1、病因治疗

针对原发病和危险因素予以治疗，对多数单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效。

2、药物治疗

单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，对于脂肪性肝炎可选用多烯磷酸酰胆碱，维生素E、还原型谷胱甘肽等，以减轻脂质过氧化，胰岛素受体增敏感剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者，伴有血脂高的NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用护肝药。

3、患者教育

⑴控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施，因体重下降过快，可能会加重肝损害，如减肥运动中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。

⑵注意纠正营养失衡，禁酒、不宜乱服药，在服降血脂药物期间，应遵循医嘱定期复查肝功能。

八、预后

单纯性脂肪性肝病如积极治疗可完全恢复，脂肪性肝炎如能尽早发现，积极治疗多数能逆转，部分肝脂肪性肝炎可发展为肝硬化，其预后与病毒性肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化相似。