现年53岁的L女士是一名精神科住院病人，她患有抑郁症、注意力不集中、疲劳、认知障碍、食欲不振、酒精摄入量增加以及最近有自杀念头。她的症状开始于3个月前，并逐渐恶化。她的病史和精神病史对高血压、纤维肌痛、慢性疼痛(背部和颈部)、重度抑郁症(MDD)和广泛性焦虑障碍(GAD)具有重要意义。

她目前的用药方案包括赖诺普利，每天40毫克；氟西汀，每天60毫克；米氮平，睡前30毫克；加巴喷丁，每天两次，每次300毫克；阿普唑仑，每天2次，每次0.5毫克；口服多库酯，根据需要每天两次，每次100毫克。她的血压为124/85毫米汞柱，心率为每分钟66次，心电图正常。实验室检查显示钾水平为4.4mEq/L，血尿素氮水平20mg/dL，血清肌酐水平为0.8mg/dL，肌酐清除率估计为89.6 mL/min，游离三碘甲状腺素（T3）水平为2.7pg/d mL，促甲状腺激素（TSH）为7.68 mIU/L，游离甲状腺素（T4）为1.3ng/dL，血液乙醇<10mg/dL。除了L女士最初描述的症状外，系统检查还显示出字词查找困难、耐冷、便秘、脱发、指甲变脆和皮肤干燥。

针对L女士的MDD、GAD、纤维肌痛和慢性疼痛，从第1天开始将氟西汀每天60毫克交叉滴定至度洛西汀60毫克，持续4天。米氮平在第3天减少至睡觉时的7.5毫克，以保证L女士的睡眠和食欲。由于存在一些与甲状腺功能减退相关的症状，TSH水平略有升高，因此在第6天开始使用辅助性左甲状腺素治疗，每天50微克，以针对症状性亚临床甲状腺功能减退。

甲状腺激素功能是由下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）控制的复杂生理过程。精神药物会影响甲状腺激素的功能，导致甲状腺生理异常。由于精神疾病患者可能需要多种精神药物，因此了解这些药物的潜在作用至关重要。

抗抑郁药

抗抑郁药可通过激素合成和碘利用的多个方面诱发甲状腺功能减退。三环类抗抑郁药已被证实与药物碘化物的形成有关，从而降低了碘的生物活性。三环类抗抑郁药还能与甲状腺过氧化物酶(T4和T3产生所必需的酶)结合，改变激素的产生，导致类甲状腺机能减退。非三环类抗抑郁药(即选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]和非SSRIs[包括5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和米氮平])也与甲状腺功能障碍有关。SSRIs具有通过抑制甲状腺激素T4和T3而诱导甲状腺功能减退的倾向，这种抑制作用并不总是伴随着TSH水平的降低而出现。相反，非SSRI类药物会对甲状腺激素水平产生极大的影响，导致甲状腺激素水平升高、降低或保持不变。有甲状腺功能障碍病史的患者应密切监测甲状腺功能，特别是在服用抗抑郁药物时。

抗精神病药物

抗精神病药物有诱导甲状腺功能减退的倾向，其方式与抗抑郁药物类似，主要是通过调节激素和免疫原性。吩噻嗪类药物通过激活和降解激素，以及诱导自身免疫来影响甲状腺功能。自身免疫可通过主要组织相容性复合物产生抗体或抗原免疫而发展。其他第一代抗精神病药(FGAs)(如氟哌啶醇和洛沙平)已知可拮抗结节漏斗通路的多巴胺受体，导致催乳素水平升高。高催乳素血症可通过激活HPT轴导致TSH水平升高。此外，FGAs可通过产生抗甲状腺抗体而产生免疫原性效应。与FGAs类似，第二代抗精神病药(SGAs)可通过高催乳素血症增加TSH水平。需要对SGAs进行进一步的研究，以确定这种影响有多大。

表1概述了基于同时存在甲状腺功能障碍而改变精神药物疗法的注意事项。抗精神病药物治疗的患者应定期评估甲状腺功能。

表1 存在甲状腺功能障碍时精神药物治疗的注意事项

如果患者在特定的精神治疗方案中病情稳定，并且修改治疗会有不利影响，考虑继续治疗并开始甲状腺替代疗法

情绪稳定剂

情绪稳定剂能够改变甲状腺功能，并诱发甲状腺功能减退。由于锂对激素分泌的抑制和长期使用对甲状腺细胞的毒性作用，锂在甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症中都有涉及。服用锂盐后不久就会出现甲状腺功能减退，女性比男性更容易出现甲状腺功能障碍。卡马西平(CBZ)可降低甲状腺激素水平，但不会直接影响TSH或甲状腺功能障碍。与锂一样，女性往往更容易受到这种影响。丙戊酸(VPA)对甲状腺激素水平有升高、降低或无影响，对TSH几乎没有影响。当VPA与CBZ联合使用时，可显著降低甲状腺水平，并同时增加TSH。既往存在甲状腺功能障碍的患者，应慎用VPA与CBZ的组合。

病例后续

到第8天时，L女士报告说，她的疲劳感减轻了，思维更清晰了，注意力更加集中，疼痛也减轻了。她也不再有自杀的念头，食欲和情绪都有所改善。她在住院第9天出院。治疗组建议L女士在4周内进行门诊随访，目标TSH水平<3.0。不幸的是，在住院期间无法确定左甲状腺素对L女士TSH水平的影响，而且自首次就诊以来，她没有再次就诊。

甲状腺功能与情绪

L女士的病例说明了甲状腺功能、疼痛、认知和情绪是如何相互关联的。重要的是要处理所有潜在的共病症，并建立适当的门诊护理和随访，以使患者可以很好的康复。此外，这个病例强调了在最初诊断时排除MDD的其他潜在医学原因，以及在复发或复发期间注意最近的压力源、药物改变或药物不依从性等状况的重要性。