患者，男，13岁，初一，体重73斤，1.65米，自幼挑食。

2020.3.1因“平时易感冒、发烧，手足出汗、厥冷”为主诉来诊。

该患者，自幼经常感冒发烧，小时候曾患肺炎，住院治疗后好转。此后基本半个月一次，每次春秋流感均能首当其冲， 均需要静点高档抗生素1周左右。

这是平时的状态：

一边打吊瓶一边写作业的孩子，我看着都心疼，对孩子和家长来说，这却是常态。

平时长期手足冰冷，出汗，以足部出汗明显。据患者妈妈说：“家里是理石地面，如果孩子不穿拖鞋，光脚在地上走，走过的地面就会留下湿的脚印。平时出去旅游，住酒店，都得自己带拖鞋，用不了酒店的拖鞋。”手出汗没有脚那么严重，但是来诊时，手一直冰凉、潮乎乎的。拿孩子妈妈的话来说：“平时碰到孩子的手脚都是冰冷轧人。”

来诊时的图片

手指经常起皮，起倒刺

有口腔异味，偶尔累的时候，睡觉打呼去，多梦。大便干，总有便意，但排便量不多，中午和晚饭后总想排便，2次/天。孩子还特别怕冷，平时别的孩子在教室穿校服上课，他从来不敢脱羽绒服，感觉冷的厉害。

孩子的脉象：

右寸浮中取小数，重取减弱，寸关中取弦细数，尺脉极其沉弱。

左寸沉弱无力，寸关沉弦细数，尺沉弱无力。

孩子从未吃过中药，每次感冒发烧，都是用西药抗生素。

从舌苔来看，是一派寒湿之象，但舌体细长，又有津亏。据孩子妈妈说：“孩子从小甚至能用舌头舔到鼻子。”但从脉来看，又有郁热。

《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之;若汗多，微发热恶寒者.，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。

因为濈然汗出多出现在阳明热证之初，伤津不重，故全身皆有汗出，而手足濈然汗出和手足浆浆汗出多出现在阳明化燥成实，伤津较重阶段，所以，都表现为手足汗出。成无己云：“四肢为诸阳之本，津液为热熏之，则周身汗出，津液不足，为热熏之，其手足濈然汗出。”据此，再引申之，若津伤更重，热熏之，则手足浆浆汗出，甚者，虽然熏之，但无汗出也。故《伤寒论》云：“二阳并病，大阳证罢，但发潮热，手足浆浆汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”

《伤寒论》第220条:二阳并病，太阳证罢。但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

《伤寒论》中的大承气汤《伤寒论》中论述大承气汤的条文共计 19 条,明确提出燥屎者 6 条,不大便 4 条,大便硬 3 条,大便难 2条，腹满5条，燥屎致自利清水1条，未提及消化道症状者4条，手足汗出者2条。可见大承气汤只为痞满便闭而设，故明代医家吴昆在《医方考》中将大承气汤的适应症归纳为“痞、满、燥、实、坚”。

原则上手足汗出，郁热在里，可予大承气汤，而患者本身又经常感冒发烧，属于太阳阳明并病，但是孩子又没有特别明显的大承气汤适应症，“痞满燥实坚”，又不太敢给孩子急下存阴。

尤其想起之前看过的一个症状差不多类似的小患者，年龄更小，情况较之更重，来诊时双手2分钟之内能滴出水来，开药1剂，用药后，腹痛、腹泻多次，其母生气，任我怎么说都无济于事，1付药未尽剂，停药。其实，这也无可厚非，因为我较那些成名的老中医，属实年轻了不是一星半点儿。完全能理解。但也从这件事儿上开始，也就让我不敢再轻易使用承气汤类的药物了。

虽然表现的是一派阳虚症状，但我的判断是：孩子为阳邪热厥。那怎么泄在里的郁热呢？中医就是这点好，条条大路都可以通罗马，套用一句交广用语：“道路千万条，安全第一条”。用药，以安全、耐受为主吧！毕竟现在医患关系那么紧张！中医又没有什么判定标准。

除了承气类，还有许多泄热的用药。但是我提前告诉孩子妈妈：“用药后会出现腹泻，这是给孩子通腹泻热，清在里郁热。孩子虽然表现的是怕冷，但那是表象，是热邪郁于上焦肺部，才反复外感，郁于中焦，大便便干结，郁于里，不达四末，所以四肢湿冷，中医讲叫厥冷。”这个孩子妈妈虽然不完全懂我的意思，但是完全遵从我的医嘱。我也不给孩子多开药，只给孩子一副两幅的开，回去自己煎药。孩子妈妈说：“你不用管费用，开个一个月、半个月的中药，我们再回去自己煎药。中药这是慢功夫，我知道。”我说：“不用，就1付、2付的开吧，先吃看看，根据病情随时调整用药。”

刚开始喝第一副药的时候，孩子的脚趾起皮。

孩子出现了轻微腹泻，肚子轻微疼痛，让孩子用煎完的药渣子泡脚，孩子诉脚痒。故暂停泡脚。

第一天喝药后舌头

第一副药尽剂（2天）后，证明我的判断无误，舌尖已出现红点刺。

2付药喝完，不腹泻了，脚不那么凉了，还是有汗，但出汗减少一些。再用药渣子泡脚，脚不痒了。

再次证明我的判断无误，用完清热药，舌反而越来越红有点刺。虽然脚不像原来那么冰了，但还是凉，并且出汗，和用药之前比出汗减少。所以“热深厥亦深”，古人诚不欺我。

4付药尽剂，脚汗出止，手足温。但舌仍是红赤，苔干燥。

手上的倒刺也没有了，颜色也不像之前那样发青色了。

效不更方，继续守方服药。在继续用药的过程中，患者病情有所反复，这都是正常。

所以我特别感谢这个患者妈妈的信任，没一出现病情反复，就质疑用药，并让我调整用药。

吃了快一个月药，3.28第一次复诊。原方基础上加强了调整脾胃运化功能的药物。

3.31舌头

4.3日

4.10患者出现周身皮肤轻微瘙痒，无任何皮疹，无固定部位。

“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”

予以调整方药，加强补气健脾、清除虚热的作用，4.13日再问，已无皮肤瘙痒。

4.17

4.19开始，真的不怕冷了！

5.4最后一副药喝完，结束这一段时间的治疗。

虽然从舌苔看，还有余热未清，但是较前已经明显改善，孩子吃不动中药了，故停药，让孩子调整饮食，多吃健脾胃食物，适量运动，慢慢恢复。

结论：这是一个特别特别典型的真热假寒证。

其中“大实有赢状”即真实假虚证，是指病机的本质为“实"，但表现出某些“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛，结聚体内，阻滞经络，气血不能外达所致。如热结肠胃而见面白肢冷等症即是。该来诊患者即是此状况。

也确实见过孩子高热39—40℃一周，脉极沉细数，但沉取有力，如按“虚则补之”来治疗，则无异于火上浇油，但又不能纯用清热药，需按《素问·六元正纪大论》提出的“火郁而发之”治疗。

而“至虚有盛候”即真虚假实证，是指病机的本质为“虚"，但表现出某些“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱，脏腑经络之气不足，推动、激发功能减遮所致，如脾失健运而见脘腹胀痛等症即是。临床上见过很多脉沉微弱，可是患者本人却感觉不到乏力、声音低微，只是这类患者往往都有睡眠障碍、或面色潮红、发热、或者月经量少、脱发、不易出汗或者动则汗出。

3.操千曲而后晓声，观千剑而后识器。做中医医生一定要多看书，勤琢磨，千万不能一叶障目，凭经验看病。

这个患者的妈妈，在患者用药后一度出现腹泻、疾病反复的情况下，坚持相信我，并坚持用药，治病2月余，终于取得满意效果。

5.宋•钱乙——儿科之圣《小儿药证直诀》：概括小儿生理病理特点是“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。

明•医学家万全在钱乙的小儿五脏虚实基础上，进一步在其儿科著作《育婴家秘》中提出小儿“三有余，四不足”的生理特点：“阳常有余，阴常不足；肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，肾常虚。”