呼吸困难是一种常见症状，影响多达25%的门诊患者。呼吸困难的病因较多，使诊断具有一定难度。快速的评估和诊断呼吸困难的病因对降低死亡率和疾病负担至关重要，本文主要介绍呼吸困难的鉴别诊断。

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呼吸困难是一种很常见的症状， 其中，在紧急医疗救援、医院急诊和全科医疗实践中，呼吸困难更常见。

表1 不同环境中，呼吸困难发生情况

表2 呼吸困难伴随的可能具有鉴别诊断意义的症状和体征

生物标志物

ECG可检测到急性心肌梗死或心律失常。胸部X线片可显示肺充血、气胸或肺炎。生物标志物的检测在急性呼吸困难的鉴别诊断中也发挥着重要作用。

1. 利钠肽

利钠肽、脑利钠肽 （BNP） 和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）可用于排除临床相关的充血性心力衰竭。

2. 肌钙蛋白

如果临床证据表明呼吸困难是由急性冠脉综合征引起，连续检测心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白 T）可起到帮助。

3. D-二聚体

在肺栓塞的诊断评估中具有较高的阴性预测值，但D-二聚体浓度升高并不具有特异性。常规实践中，在检测D-二聚体之前，应首先通过其他方法评估急性肺栓塞的概率，例如使用风险评分（Geneva评分或Wells评分）。如果肺栓塞的可能性较低（或在某些情况下为水平中等），正常的D-二聚体浓度很可能排除肺栓塞。另一方面，如果 Wells评分较高，表明肺栓塞的可能性很大，需要进行影像学检查。

慢性呼吸困难

慢性呼吸困难常见的原因包括支气管哮喘、COPD、充血性心力衰竭、间质性肺疾病、肺炎和精神障碍。通常，仅根据病史和体格检查就可怀疑特异性诊断，如果不能做出疑似的特异性诊断，可以通过快速简便的基础检测，缩小鉴别诊断范围，如图1所示。肺量计检测可以区分主要病因是心脏或肺部疾病。注意，在某些情况下，只有联合使用多项检测才能明确呼吸困难的原因。

图1 慢性呼吸困难患者的诊断评估

具体疾病

1. 呼吸系统疾病导致的呼吸困难

（1）支气管哮喘

气道慢性炎症引起气道阻塞，可能存在多种过敏症。诱发因素可能包括呼吸道刺激、过敏原暴露、运动、天气变化和（呼吸道）感染。哮喘患者急性呼吸困难发作称为急性加重。呼吸急促、喘息和呼气音延长是典型的临床表现。

（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD一般表现为下气道固定阻塞。患者年龄常超过40岁，几乎都是当前或既往的吸烟者。

（3）肺炎

胸膜炎痛、发热和咳嗽是肺炎的典型症状。体格检查还包括呼吸急促、吸气啰音，有时出现支气管呼吸音。

（4）间质性肺疾病

出现慢性呼吸急促和干咳，患者通常是吸烟者。肺基底部有湿啰音，有时也有杵状指（趾）。

（5）肺栓塞

急性肺栓塞的临床表现通常以呼吸困难急性发作为特征。患者常报告胸膜痛，有时咯血。体检发现患者呼吸浅和心动过速。

2. 心血管系统导致的呼吸困难

（1）充血性心力衰竭

除呼吸困难外，充血性心力衰竭患者还存在其他症状，包括乏力、运动耐力下降和液体潴留。

图2 超声心动图检测充血性心力衰竭标准

（2）冠心病

呼吸困难也可能是冠状动脉狭窄的症状，即使不是“典型”症状，可以与心绞痛同时存在。也可以作为冠心病的主要或唯一症状，例如在糖尿病患者中。

（3）心脏瓣膜病

心脏瓣膜病也可能是呼吸困难的原因，尤其是在老年患者中。最常见的瓣膜病是主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全。

由于心肺共病很普遍，无论呼吸困难是由心脏或肺疾病引起，都应该继续寻找另一脏器是否存在其他病因。

其他原因

1. 贫血

贫血可引起呼吸困难，尤其是血红蛋白（Hb）浓度低于11 g/dL或不明原因引起的血红蛋白下降时。

2. 耳鼻喉疾病

耳鼻喉等疾病可以影响气道引起呼吸困难。可能的病因包括先天性畸形、感染、创伤、肿瘤和神经源性障碍。

3. 神经肌肉病

可引起呼吸困难的神经肌肉病包括肌肉疾病（如杜氏肌营养不良症、肌无力），运动神经元病（如肌萎缩侧索硬化）和神经病变（如吉兰-巴雷综合征）。在大多数情况下，这些疾病除呼吸困难外，还有其他神经系统表现。

4. 精神疾病

精神疾病，如焦虑症、惊恐障碍、躯体化障碍，应在进行广泛的躯体检查后排除诊断。这类原因引起的呼吸困难，可通过分散注意力或体育锻炼进行改善。

5. 药物引起

药物或医源性呼吸困难也应注意。如非选择性β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、血小板聚集抑制剂等。

医脉通编译整理自：Berliner Dominik,Schneider Nils,Welte Tobias et al. The DifferentialDiagnosis of Dyspnea.[J] .Dtsch Arztebl Int, 2016, 113: 834-845.