老何是一个地地道道的农民，管理着二十几亩的果园，每天有干不完的体力活，身体谈不上倍儿棒，却也没怎么去过医院。

没曾想56岁这一年摊上了糟心事儿……

刚过完年，老何发现自己脸肿了，脚也肿了，渐渐地路也走不了几步，不得已去了县医院检查，抽了血验了尿，医生告诉他是肾病，要吃激素，老何没细问，说实话问了也不懂。好在药也不贵，老何也就按要求每天大把大把地吃着叫“激素”的药。

时间拉回到三十年前，老何约摸着记得是25岁刚结婚没多久，那时老何还是小何，当时也是全身有点肿，医生说是“肾炎”，吃了四五个月的药就好了。28岁那年，老何又得了肺结核，不过那个年代得肺痨不是稀奇的事儿，吃了半年的药也就好了。

印象中就这么两回经常出入医院，后来虽然也时不时有个感冒发烧的，但也都很快好了，小何就这样慢慢变成了老何。所以，老何坚信这次吃几个月的药也就好了吧。

如今儿女都在上海安了家，小孙子马上小学一年级了，小外孙也快出生了，他还盼着暑假农忙结束后去上海看他们。

——“老何，昨天医生说了，你复查指标恢复得不错，今天开始激素只吃2片，可别多吃了”老何的妻子李姐很细心，这半年老何体力差了不少，果园的活儿基本上都是她扛下来的。

——“咳咳…记得呐，咳咳……”老何喉咙一阵痒，此刻他觉得头有点晕。

——“怎么咳起来了？”李姐看着老何的脸有点发红，赶忙给他量了下体温，38度！

——“你在家好好休息，今天就别去园里了。”

那哪儿行啊，七八月份是果园最忙的时候，一天不摘，桃子就会烂在地里，损失都是几百斤……而且老何也很心疼李姐，儿女一直劝他们把果园承包出去，但老何两口子不舍得。

最后拗不过李姐，老何去家对面的小诊所打了两天退烧针，体温刚退下来，老何就又开始干活了。

没成想，过了十来天，老何的咳嗽是愈来愈厉害，而且右边的屁股一坐就疼，用手一摸，竟然有个鸡蛋大小的硬疙瘩，老何心理一咯噔，不会是长肿瘤还转移了吧？

赶紧去医院做了检查，拍了片子，医生告诉老何，肺里面也有好多结节，还有空洞，很像感染，但是不是肿瘤也不好说！对老何来说，“肿瘤”两个字简直是晴天霹雳。

可还没等老何缓过来，右边胳膊上也鼓了个大包，还是鸡蛋那么大，尖尖的地方还泛红，比屁股上的包还要疼，碰都碰不得。

正好邻居老赵来串门儿，看了老何的俩大疙瘩，他拍着胸脯说：你这就是毒气排不出来，拔个罐就好了！他给老何推荐了一个“神人”，老何将信将疑，但此时他宁愿相信赵叔，安慰着自己“毒气排出来就好了……”

但……过程实在太疼了，天太热，回来的路上老何出了不少汗，衣服都湿了，胳膊像是被火烧一样地疼。回家后老何撸起袖子一看，不得了了，皮破了，黄色的水往外渗，红红的伤口中间还有个洞，在往外面冒脓，看着很吓人……

“走！赶紧去医院！”

李姐本就不赞同老何去拔罐，这下老何也意识麻烦大了。到了人民医院，抽血一查，不得了，炎症指标老高了，医生跟老何说，屁股上的包也破了个洞，也冒脓了。“两个地方都要切开引流把脓清出来，不然好不了！”

老何怕极了，他完全没想到会这么严重，医生给打了麻药，但老何是清醒的，他看着医生从胳膊上挤了好几管黄色的脓液，据说要拿去养养看到底是什么细菌。

过了3天，医生告诉老何，找到了，是“诺卡菌”惹得祸，老何一辈子也没听说过这个细菌的名字，只记住了医生跟他说，这个细菌不好对付！

老何暗自神伤，看着一边顾果园一边顾他的李姐憔悴的模样，他很心疼，也很自责，他不想辛苦挣来的钱就这么被自己糟蹋了，他，不想治了。

这时手机响起来，远在上海上班的儿子传来了视频，老何很想看看小孙子，便立刻接通了，却忘了自己还穿着病号服，细心的儿子一下就发现了，不得已老何告诉了儿子实情，儿子坚持让父亲来上海看病。

原来老何儿子的同事小卢，前段时间刚在中山医院感染病科确诊了诺卡菌感染，情况跟老何很像，更巧的是，小卢也是年前诊断出肾病综合征，长期吃激素。现在小卢经过治疗恢复得不错，已经准备回来上班了。

老何很是纠结，他最怕给儿女添麻烦，就跟儿子说要考虑一下。挂了电话才几分钟，女儿的电话就打过来了，再过2个月小外孙就要出生了，还等着姥姥姥爷带呢。李姐也来劝了，现在果园的活儿也接近尾声了，儿女的话不无道理，去上海看看，说不定还真有希望。

此时老何虽然不发烧了，但咳得愈发厉害了，走几步还喘，他决定去上海试试看。

儿子早早就预约了中山医院感染病科专家号，第二天就请假带老何来看门诊。

在门口等待的时候，老何很是紧张，他第一次来大城市看病，教授门诊外面无论是坐着的还是站着的，基本上都是提着一大袋的片子和资料，每个人都像是在等待宣判一样神色凝重。

很快分诊器叫了老何，进门的一瞬间老何的腿有点软，很担心教授给他判“死刑”。

胡必杰教授看了老何所有的片子，仔细查看了胳膊、屁股上的伤口，“的确很像诺卡菌感染，但能不能用一元论解释，还需要再进一步检查，住院吧！”

——“一定得住院吗？门诊能不能查？”老何很紧张

——“你这个毛病不简单，查起来需要时间，做的检查也会比较多，住院查起来更方便。”胡教授耐心地解释

——老何头低下去了，他搓着手小声说“老家医生说了就是个细菌感染，吊吊水就好了。”

——“胡医生，我们住院查，别听我爸的，他就是心疼钱。”老何儿子赶忙制止道。

——“不检查清楚，不但治不好，钱更是白花，人也受罪。”胡教授当然也看出了老何的顾虑，其实对于这个毛病，胡教授还是有把握的。

很快老何住进了中山医院感染病科，病房的医生很年轻，但个个都很干练，问好病史，详细记录了老何体表的伤口情况，当天就给安排了拍片。

很快检查结果出来了，好消息是肺里的病灶有了一点吸收，坏消息是屁股上的脓包还残留不少，而且又查出来结核的指标很高！

此刻病房办公室，医生们在激烈讨论着老何的病情：

——“这是一个老年男性，肾病综合征长期服用激素，属于免疫抑制人群，肺部、皮肤多发脓肿，外院脓液培养为诺卡菌，可以解释患者的病情。”

——“但他T-SPOT（结核指标）也高，肺里多发结节伴空洞，右上肺也有病灶，都是结核的好发部位，肺里会不会是结核？”

——“我觉得NTM（非结核分枝杆菌）也有可能，有些快速生长的分枝杆菌和诺卡菌，都可以几天内在普通血平板生长，诺卡菌弱抗酸染色阳性，检验人员经验不足的话，也可能出现误判。”

——“同意！目前患者用哌拉西林他唑巴坦+复方SMZ治疗只有10天，疗效还不明确，很有必要再找一找病原学证据。”

——“也可以把外院分离的菌株借出来，我们这里进行一次重鉴定。”

……

接下来各项检查有条不紊地开展了：

但还有一个问题，老何属于免疫抑制人群，如果真为诺卡菌感染，那么中枢神经系统是一定不能忽略的。

“什么？还要拍片子！不做不做，说啥也不做了，我头不晕也不疼的，为啥要拍头？！”老何心疼钱，无论自己还是儿女挣钱都不容易，他觉得不能再拖累家人了。

傍晚儿子带来了小孙子，女儿也挺着7个月的孕肚来了，老何勉强坐起来，露出了半年来难得的笑容。

——“爷爷，爷爷，你什么时候才能出院啊？”

——“呵呵呵~快啦快啦~”

——“爷爷不听话做检查，医生就不让爷爷出院！”儿子打算用孙子这张王牌来说服老何。

——“爷爷你要听话呀，我还想吃你做的红烧排骨呢！”

——“好好，小馋猫，爷爷听话，赶紧出院，回去就给你做排骨。”

——“爸，咱把片子拍了吧，不差这点钱，检查了也能放心。”女儿也加入了游说大军。

——“小卢跟您很像，他就是拍了片子发现脑袋里也有病灶的，医生根据情况才好对症下药啊！”儿子趁热打铁。

——“好，好！”老何决定要好好看病，不能半途而废，他还有很多事情要去做。

很快头颅磁共振报告出来了，医生告诉老何：脑袋里有好几个大脓肿，而且也有洞！

“医生，那我还有救吗？”老何惊了！这个细菌真是个狠角色，都吃到我脑子里去了，这下他真的“千疮百孔”了。

医生告诉老何，“有！”但要做穿刺取些脑脊液出来化验，老何这次很爽快就答应了，他相信医生的判断。

其实经过这些天的治疗，老何手臂和臀部的病灶明显小了不少，不怎么疼了，洞口也长得差不多了，他开始有信心了。

很快脑脊液检查结果也出来了，证实了，也是诺卡菌！

至此，让老何“千疮百孔”的元凶基本上就锁定了，虽然没有获得呼吸道标本的病原学证据，但医生综合判断，老何肺里面很可能也是它祸害的！至于升高的结核指标，医生考虑可能跟28岁那年得的“肺痨”有关。

接下来的日子，老何就每天安心用药，不知不觉住院已经1个月了。老何不发烧了，屁股也不疼了，连胳膊也抬得起来了，甚至走路爬楼梯也不怎么喘了。李姐也发现老何连着好几天都没咳嗽了。

医生安排复查，果不其然，浑身的脓肿都在奇迹般地缩小，有些还消失了！

医生终于告诉老何：可以出院了！

老何很开心，晚上躺在床上，却失眠了。他心里说不出来的感觉，作为一个地地道道的农民，医生说的那些个词儿他不懂，但他知道他这次来对了。他还感激妻子和儿女，照顾他这么久，从没怨言，家庭方面老何是幸运的。他更期待，将来能帮忙带小孙子或小外孙。

出院时，老何向医生和护士郑重表达了感谢，潘珏教授笑呵呵地说“敌人还没被完全消灭，但暂时被打趴下了，接下来回家后一定要按要求用药，稳住！”

“必须的！”老何是坐着轮椅进的病房，此刻他是信步走出去的……

一个月之后，老何如约回来复查，这次等待宣判的过程似乎没那么煎熬了，老何清楚地知道自己的身体状况。事实证明，老何猜对了，他身体的“千疮百孔”已经修补得差不多了。老何还有一个好消息：上周他抱上小外孙女啦~~~

此刻，老何正掀开锅盖，香喷喷的红烧排骨出锅喽！一大家子和和美美地聚在一起，小孙子大口大口地啃着排骨，老何笑了。鬼门关走了一圈，重获新生的感觉真好！

不过他也记住了医生的话，这个细菌很狡猾，往后的日子他还要继续——稳住！

老何儿子的同事小卢，也是个命途多舛的小伙子，比老何早4个月确诊了肾病综合征，但是他不太听话，听说激素副作用大，就自己偷偷减量，还因为骤减激素出现了神志不清，医生给加了抗精神失常的药物。但2个月后小卢的面部、头顶、右胳膊、左肩膀陆续长出了大脓包，一开始被诊断为激素继发的糖尿病合并感染，但用了好多抗生素都不见好，眼睛也渐渐看不清了，短短的2个月小卢整整瘦了30斤！班也不能上了，家人赶紧把他送来了中山医院感染病科住院，查下来小卢的全身（肺、皮肤、脑、眼）也是“千疮百孔”，比老何还要严重，医生给下了病危通知书。最后鼻尖部采集的脓液就证实了诺卡菌感染，医生根据药敏信息给调整了抗菌药物，几个月后小卢慢慢恢复了，各部位的病灶都在缩小，如今也能上班了，只不过还是不能太劳累。

孙阿姨今年56岁，但5年前就因为反复咳血提前退休了。这些年拍了几十份CT，各种药也吃了几麻袋，却还是断断续续地咳血，孙阿姨只知道自己有支扩伴感染、血管畸形，后来听说前同事咳血查出来是肺癌，孙阿姨吓得不轻，赶紧到中山医院看了胸外科，胸外科医生看了片子给她推荐了感染病科，抱着疑惑的态度，孙阿姨住进了感染病科，医生给安排了支气管镜检查，取了块病灶送病理检查，没有肿瘤细胞，是炎症！最后肺泡灌洗液和肺组织都培养出了诺卡菌。但孙阿姨在此之前身体很好，并没有其他基础疾病，她百思不得其解，不过医生说免疫功能正常的人也是有机会感染诺卡菌的。经过抗诺卡菌治疗，孙阿姨的病灶逐渐吸收了。

1、哪里有诺卡菌？人是怎么感染的？

诺卡菌是一种不常见的革兰阳性细菌，在有氧条件下生长，广泛存在于土壤、腐烂蔬菜和水体环境中，可以通过空气播散。诺卡菌进入体内最常见的方式是吸入，也可通过皮肤创伤（被树刺或碎片损伤，或被动物抓伤或咬伤）引起感染，摄入被污染的食物也可通过胃肠道途径致病，也有些病例通过使用被污染的美容注射剂导致感染。

2、哪些人容易感染诺卡菌？

大多数诺卡菌感染患者存在免疫功能受损，尤其是细胞免疫介导免疫缺陷的患者。最常见的病因为长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植和HIV感染。其他的因素还有糖尿病、酗酒、慢性肉芽肿性病变、炎症性肠病、慢性阻塞性肺病、结核病等等。不过仍有大约三分之一的感染者免疫功能正常。

3、诺卡菌感染的症状及特点有哪些？

诺卡菌可引起人类和动物局部或全身化脓性感染，最常见的病变部位是肺部、中枢神经系统和皮肤。诺卡菌感染病灶累及大于1个部位时，需考虑到血行播散的可能性，尤其对于免疫功能抑制的患者，即使没有中枢神经系统症状及体征，也应进行头颅影像学及腰穿检测，以明确是否存在中枢神经系统感染。

4、诺卡菌治得好吗？

诺卡菌感染有两大特征：一是几乎能播散到任何器官，特别是中枢神经系统；二是即使给予恰当治疗，通常也会复发或进展。重度感染患者推荐使用2种或3种抗菌药物联合治疗，免疫功能正常的单纯皮肤感染者可单药治疗。首选磺胺类药物，其他可选的药物包括阿米卡星、碳青霉烯类、三代头孢、氟喹诺酮类、利奈唑胺等。体外药敏实验尤其重要，但诺卡菌的生长比较慢，培养可能要延长至2周。免疫功能正常的皮肤感染患者应治疗3-6个月，免疫功能受损的皮肤或肺部感染患者需治疗6-12个月或以上，有中枢神经系统感染的患者应治疗至少1年，有些患者可能还需要终身服用磺胺类药物进行二级预防。

本文首发“复旦大学附属中山医院感染团队”，医师报已获授权发布，版权归原作者所有！

作者：李娜 黄英男

审核：胡必杰 潘珏

编辑：黄玲玲