15岁男孩,因“运动时突发心悸”入急诊室就诊。患者体健,既往有一次心悸发作病史,入急诊室时有意识、无疼痛、
图1 15岁男孩入急诊室时的心电图
该如何描述患者的心电图?
➤左心室高电压(HLVV)。
这种心律的鉴别诊断是什么?
规律的宽QRS波心动过速(BCT)应与室性心动过速(VT)和伴差异性传导的
➤交界性折返性心动过速。
交界性折返性心动过速可分为:房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。AVRT可以是顺行传导,脉冲向下传导经过房室结并循环回旁路,产生窄QRS波SVT。AVRT也可以是逆行传导,脉冲向下传导到旁路,并经过房室结循环回来,产生宽QRS波SVT。
仅VT和伴差异性传导的交界性心动过速才会产生规则的BCT(无明显的心房活动)。窦性心动过速、异位性房性心动过速和扑动均会在心电图的某处显示出特征性P波或扑动波。
什么是差异性传导?
差异性传导是指电冲动通过传导系统的异常路径导致QRS波变宽的任何情况。束支传导阻滞(LBBB、RBBB)和预激综合征(如Wolff-Parkinson-White综合征)是其最常见的原因。
此外,其他类型的异常也可以产生广泛的QRS波,如心率相关的束支传导阻滞和Ashman异常(一种与心率突变相关的瞬时传导异常)。
仅应用心电图是否可鉴别VT和伴差异性传导的SVT?
➤较高的RSR'型“左兔耳征”。这是有利于诊断VT的最具体表现。其与RBBB形成对比,RBBB的右兔耳征更高。
图2 夺获波
图3 VT的正向一致性
图4 VT的负向一致性
图5 VT的高左兔耳征
图6 RBBB的高右兔耳征
图7 融合波
除心电图特征外,哪些特征还有利于鉴别诊断
➤
➤既往阵发性心动过速病史,已通过腺苷或迷走神经干预终止。
然而,这些特征只是增加了VT或SVT的可能性,并不能依据其进行诊断。
如何管理规律BCT的患者?
此类患者应在配置了心肺复苏、除颤及气道管理装置的监护床上进行管理。
●急性心衰。
不稳定患者需要立即进行同步直流电复律治疗。起始能量为100J(单相)或70J(两相),根据需要向上滴定能量设置。
●无猝死或心肌病家族史。
在这些情况下,可考虑进行腺苷或迷走神经干预(Valsalva操作或颈动脉窦按摩)。
注:腺苷偶尔会引起室颤(尤其是
如果进行腺苷治疗后患者仍有症状,或者患者更可能为VT,则可进行以下方案。
●普鲁卡因每5 min 100 mg,最大剂量为10-20mg/kg。
应纠正血清电解质(钾和镁)至正常状态,并治疗患者的其他情况,如缺氧、心肌缺血和药物毒性(如钠通道阻滞
总体而言,VT占所有BCT患者的80%;占伴结构性心脏病的BCT患者的95%。如果对诊断有异议,则按VT进行治疗。
上述患者潜在的诊断是什么?
图1为继发于WPW综合征的逆向型AVRT的心电图表现。患者既往有过心悸病史,且通过腺苷成功终止。
本次入院后,患者进行Valsalva动作后成功恢复窦性心律,QRS波立即变窄。基线心电图显示窦性心律,PR间期为110ms,有细微的δ波。电生理试验证实了右侧旁路预激(B型WPW)。超声心动图显示心脏结构正常。
患者口服氟卡尼治疗后出院,并计划进行旁路消融。
医脉通编译自: Ed Burns. Puzzling Paroxysmal Palpitations. LITFL. CLINICAL CASES. Nov 3, 2020.