总有一款“病机”适合你

（恶寒漏汗案）

患者女，54岁。这是个非常严重的病证，得病十多年，十年以前患恶寒的病症，始则天气寒冷时特别恶寒畏冷，渐而暑热炎天亦感恶寒，虽天气炎热仍需着以棉装。曾去多家医院诊治，结论均为植物神经功能紊乱，并更年期综合征。就诊时正是七月间，当时诊室内外空调电扇齐开，大家都穿着短袖衣，我也穿着T裇衫。这个患者的号一到，她还没进来，她丈夫先进来了，要求把电风扇关掉，把旁边的空调关掉，他说病人特别怕冷。我让学生把电扇和空调关掉。病人一进来让我们大吃一惊，原来穿着军大衣进来的，我的研究生好奇，就去检查她的衣服，军大衣里面是羽绒棉衣，羽绒衣里面是羊毛衣，羊毛衣里面又是棉T裇衫，下面穿着厚毛线裤，穿着毛袜，穿着厚布鞋，头上带顶帽子。她丈夫还背着一个大袋子，问他背的是什么？他说背的是毛巾，原来病人前胸和后背汗流不止，几分钟就要给病人换毛巾擦贴胸背部。这个病人讲，就是觉得怕冷，冷都在骨头里面，这是她的第一句话，她说她的骨头全是冷的，她说她的皮子都是张开的。这是病人的原话，她当然不会讲汗孔，也不会讲毛孔，更不会讲腠理，她说她的皮子都是张开的，汗是笔笔直直就往外流的，骨头全是冷的，没有一根热骨头。这是病人的原话。我一看脉，沉取还有力，当然不是很大，但是有力，略数一息五至。我就很奇怪，十年的寒冷病证，她自己讲骨头都是冷的，汗漏不止，怎么居然是这样的脉呢？

所以不要小看我们中医的四诊啊！诊急性热病绝对要看舌，诊杂病一定要注意看脉，这是不可忽视的，尤其是那些特殊的病，看脉要特别仔细。当然看脉不是一天两天的功夫，也不是一年两年的功夫，要慢慢地看，慢慢地摸索。为什么我总是讲临床不是一年两年地功夫呢？这个东西要功夫老到，你摸得久了，摸了十万、二十万、三十万病人了，而且你又认真注意了，你的手指敏感度也就自然产生了。我一开始当医生，当捉到病人的脉以后，就只知道脉在那跳，是什么脉啊？我就背脉诀，二十七、八个脉我都背完了，还是不知道是什么脉，这不就是理论跟实践不能挂钩吗？现在我不用背脉诀了，但一摸基本上就知道是什么脉了。就好比打牌，打麻将，一开始怎么摸也摸不到，而老手一摸，三桶、三索、五索，它就摸出来了，是不是？这是个实践的功夫，诊脉也是实践的功夫。只有实践，才能出真知，这个话是的确不移的。

这个病人到这个程度，为什么还有沉而数的脉呢？我就怀疑了，马上就问她，你口渴吗？口干吗？病人答口干，要喝水。又问你喝冷的还是喝热的？你看看，我们的问诊也是有针对性的，中医诊病，不是说我学医的时候是十问，来个病人我就来个十问，一问寒热二问汗，三问头身四问便，每个病人我都如此循环一般，人家以为你神经，所以你要有针对性的问。这个针对性就看你心里有没有数，没数你就会一顿乱问，有数你每问一句话都是有目的的，都是给你解决问题的，要排除它有一些假的东西，要肯定它一些真的，这些真的怎么肯定呢？一定要在问诊中，在舌诊和脉诊中得以证实。因为摸到这个脉，我就要证实它，到底是个什么原因，她居然答复我一句十分惊奇的话。我问你要喝冷的喝热的？病人答只想喝冰水啊！她只想喝冰水，为什么？这就是问题症结所在啊！

张景岳有一句话，叫“独处藏奸”，这句话很重要，我们看病的时候，病人往往罗列了很多表现复杂的证候，而且有些病人害怕你不糊涂，有这么一些病人思维不是那么清楚，问他哪儿不舒服，他说脑袋疼，接着问他头哪个地方疼，他又说脖子疼，问他脖子什么时候疼，他又肩疼，问他左肩还是右肩，他又说腰疼，问他腰疼是晚上重白天重，他又说腿麻，他跑得好快啊，跟开汽车似的，你还没有反应过来，他就跑了，结果一个都没问清楚。那我就不客气了，我说你是想把我搞糊涂吗？我本来不糊涂，你把我搞糊涂，对你有什么好处吗？有这么思维不清的人，这种病人还不少，大家搞临床就知道了，什么笑话都有。

那么就要抓住她的要害，她居然要喝冰水，这个还了得？这肯定不是一个阳虚寒证，对不对？按照常规来分析，十年的恶寒，热天如此大冷，而且漏汗不止，应该是个大寒证，典型的阳虚，偏偏脉象沉数，还要喝冰水，这怎么解释啊？这就是她的症结所在。所以张景岳讲的“独处藏奸”，奸细的奸，这不就是独处藏奸吗？就凭这一点，我就要肯定她不是一个阳虚寒证，但我还得要证实啊，从哪里证实呢？看舌苔，满口的白腻苔，整个舌头的表面已经看不到了，白腻苔满布全舌，罩满整个舌苔，大家可以想想这是个什么病。这是一个湿邪壅遏的毛病，湿邪弥漫三焦者，舌苔满布。舌苔满布是湿邪弥漫三焦气分啊，这不就是湿邪郁遏，弥漫整个三焦的气分，郁遏了阳气吗？因为她郁久了，病了十年了，吃的燥热药可想而知。哪个医生都会用桂枝、附片和麻黄，谁都会这么用，到后面出汗了，不能用麻黄了，谁都会用桂枝附子汤，说不定还有大刀阔斧干的，胆子大的开30g的可能也有。你想想看，这使燥热愈盛，而湿邪没得到解决，她人体的正气不就愈加耗伤吗？她不就向热转化吗？所以，她就有了热象，但是这个热象非常隐蔽，只有想喝冰水这么一条，其他哪儿都查不出热象，另外还有脉象稍微数一点，她大虚啊。所以，这个病人的诊断是湿邪蒙蔽阳气所出现的恶寒、漏汗。

那么治疗当然不能用桂枝加附子汤了，更不能用通脉四逆汤，也不能用附子汤、真武汤。要用什么方？这要从针对湿邪蒙蔽三焦气分，而且湿从热化这个角度去考虑了。她没有苔黄、口苦、小便黄这些症状，因此绝对不能用苦寒。而且苦从燥化，自汗、汗漏不止，苦从燥化这个道理大家知道，温病学家特别重视这一点，从来很少使用苦寒药，你看看清营汤，里面有一点黄连，是佐药，绝对不会重用的。温病学家为什么那么重视津液？为什么那么少用苦寒药？因为苦寒、苦从燥化可以伤阴津啊。所以这个时候病人绝对不能用苦药，绝对不能用燥药，更不能用辛温的药，否则还汗漏不止，只会加重，不会减轻的。

所以这个时候反复考虑，用了一个三石汤，吴鞠通的三石汤，滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花、竹茹，还有金汁。这里去了三味药，银花、竹茹与此病无关，所以不要，金汁我们一般不用。实际上取用了三石汤的五味药，八味药里只取五味主要药。我们要知道，三石汤是针对湿热弥漫三焦，吴鞠通的原话是暑温蔓延三焦，其实是湿热弥漫三焦。吴鞠通不仅三石汤主药是三石，在三宝里面的紫雪丹，主药也是三石，大家可以去看一看。所以三石汤是针对湿热蒙蔽而设的，这个方我特别熟，因为过去我在临床上曾经用治乙脑，特别有效。所以这个时候选用了三石汤，但三石汤不能止汗啊，只能清湿热。现在的汗已经成了漏汗了，它不是热汗，如果是热汗的话，三石汤可以治。可它是漏汗，是表虚到一定程度了，所以我还用了另外一个方来止汗，玉屏风散。这个病人始终就是三石汤合玉屏风散，我给了她定了一个标准，我说什么时候你的舌苔下来了，你的病就开始好了。果然，到了秋天，我们开始加衣服了，而她开始脱衣服了，我们加了毛线衣，她把军大衣给脱掉了，这就开始好转了，到了冬天跟我们差不多了，当然她还多穿一点，还是多一点，过了很长一段时间才恢复。这个病人整整治了八个月，治好就是三个月之内，恢复期花了半年时间。这个病人特别的奇妙之处，就在于她不是一般的阳虚、气虚，她是一个湿邪蒙蔽，湿邪郁遏造成的湿从热化，这样的一个恶寒、漏汗证。

我讲的这一些，都是一些有代表性的案例，讲起来无非跟大家一起讨论一下，进一步认识一下中医的临证是很复杂的，中医的临床是要动脑筋的，是要扎扎实实才能够学到东西的。目的在于我们启发一下思路，大家碰到各种各样的、奇奇怪怪的病证以后，该怎么办？这就必须要有一个清醒的头脑，必须要有一个理论去指导，要有依据的进行辨证，而且要选准方药，这样才能够治好病。目的只有一个，当一个好医生，提高我们的疗效，提高我们的威望，把我们的中医事业发扬光大。这就是我的目的，谢谢大家！

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