晚十一点，值班。

电话突然响起，电话那头是一初中同学急促的声音，他说他老婆突然肚子痛，很痛很痛那种，怎么办。

我大概问了一下，是哪个位置痛，什么时候开始痛，老同学说大概是十点半开始痛，在右下腹痛，刚开始只是有点痛，现在越来越痛了。

我心里估摸，右下腹痛，应该就是阑尾炎、输尿管结石引起的，因为在夜班急腹症中，这两种病贡献了至少80%的急诊门诊病例，当然也不排除妇科方面的问题，如黄体破裂、宫外孕破裂等，这些病例也是时不时碰到。

我叫老同学马上到医院来，直接来急诊科，需要检查才能作出诊断，电话里诊断不出什么病的。

老同学住在市区内，他自已开着车，15分钟就赶到医院了。

我趁着没有急诊病人，就到医院停车场去接他。我看到他老婆，疼的痛苦万分，嘴里就一直喊着“好痛、好痛”全身衣服都被汗水湿透了，脸色苍白，路也走不了了，连说话声音己软弱无力。

看着有点像肾绞痛的样子，这种情景我见过太多了。为了赶时间，我没有去急诊科拉车，直接让老同学背着赶往急诊科。

接诊的是周医师，一个在急诊科有20年工龄的副主任级医师。

周医师看到病人，就先简单的问一句是什么情况，得知是腹痛后，他马上给护士下了口头医嘱，先给病人挂一瓶盐水，吸氧。这是急诊科贯例了，对于症状严重的，先开通静脉通道，同时输液补充血容量，万一需要抢救时，可以抢在第一时间用药，因为有些病人休克后找血管打上针都要搞半天，错失最佳抢救时机。

周医生开始一边询问病史，一边体格检查。

最先疼痛位置在哪里？周医生问道。

一开始到现在就是在这里痛。病人指着右下腹。

周医生用手触诊腹部，从上腹部到下腹部。上腹部及左下腹，患者并没有明显的压痛点，到右下腹时，患者感觉明显的疼痛，但并没有明显的反跳痛，全腹也比较柔软，没有胃肠穿孔造成那种特异性的板状腹。

腹部触诊过后，周医生心里其实是乱成一团麻的。因为根据目前所表现的症状与体征，跟他思维里的病种都没有明显对得上号。

右下腹痛，首先想到的肯定是阑尾炎，阑尾炎疼痛的特点是转移性右下腹痛，就是一般发病初期是上腹部病，过了一段时间后才转移到并固定在右下腹痛。患者一开始就表现为右下腹痛，有些不典型阑尾炎也可以一开始就表现为右下腹痛的，这个说得过去，但有一点是不支持这个诊断的，就是症状与体征不匹配，患者的疼痛太剧烈了，一般阑尾炎的疼痛是达不到这种程度的，除非阑尾炎化脓穿孔，造成严重腹膜炎，但是体检时患者腹部柔软，无板状腹，压痛点也没有反跳痛，并不支持腹膜炎。

从患者疼痛的程度看，更象是输尿管结石造成的肾绞痛，因为有些肾绞痛可以把人给痛昏过去。但是输尿管结石腹部的压痛点似乎又不该那么明显。

妇科方面，黄体破裂、宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转也可以引起下腹部剧烈疼痛的，这个需做检查才好鉴别。

周医生又补问了患者例假情况，得到的回答是月经刚干净两天，月经量跟往月差不多。

周医生脑里快速闪过一个个病名。

胃、十二指肠穿孔，消化液下流，也可以引起下腹部剧烈疼痛。

胆囊化脓性炎症致胆囊穿孔，胆囊液下流引起下腹部疼痛。

但是腹部最基本体征:反跳痛，没有。上腹部原发病灶症状也不明显。

肝肿瘤破裂、坏死型胰腺炎、心肌梗塞、绞窄性疝、主动脉夹层、肠套叠也基本被一一排除。

周医生突然想起十年前曾接诊过一个病人，是肠系膜动脉栓塞致局部肠管坏死，倒跟病人的症状体征有几分相似。

还有肠肿瘤所致的肠梗阻、肠粘连性肠梗阻、肠扭转致缺血性肠坏死，也跟眼前的症状体征很相似，虽然肠扭转大多数发生在老年人身上，但不能完全排除这种可能性。

周医生把可能的病名都想了一遍，心底里还是没有把握，不管如何，必须要做检查了。

周医生跟老同学讲了他大概的想法。老同学表示需要做什么检查就做什么检查，全听医生的，不用考虑费用问题。

周医生开出医嘱:腹部、泌尿、妇科、腹腔、阑尾彩超，心电图、腹部CT，血常规、血淀粉酶。

迅速先拉床到彩超室，由于病情特殊，周医生可能心里没什么底，就跟着到B超室，我按顺序检查。

肝脏没有肿瘤，排除肿瘤破坏出血。

胆囊充盈良好，胆壁不厚，排除化脓性胆囊炎穿孔可能。

胰腺大小形态正常，回声均匀，不支持胰腺炎。

双肾未探及结石，双肾无积水，双侧输尿管未见扩张，其本可以排除输尿管结石可能，虽然有些输尿管结石输尿管不扩张，肾也不积水，但很少见，暂时不考虑这个可能性了。

子宫不大，内膜不厚，仅5mm。不支持怀孕，因为就算宫外孕，子宫也会稍增大，内膜也会增厚至10mm以上。

双侧卵巢显示清楚，血流正常，盆腔无积液，卵巢无囊性结构，进一步可排除宫外孕，也可以排除黄体破裂，卵巢扭转了。

右下腹阑尾区扫查，未见明显低回声结构或混合性包块，阑尾炎也能基本排除。只能说基本排除，因为少数人后位阑尾及异位阑尾，B超也是查不出来的。

只剩下腹腔没有检查了，由于腹腔受肠气干扰，就算有什么问题，也很难观察到，这是B超的一个盲区。

其实我、包括周医生心里都己经发毛了，检查都快完了，还没发现阳性体征。医生最怕诊断不明朗，如果诊断明确，再菜的医生都懂得处理，再不济翻着医书对着干都可以基本能解决问题。

我对着腹腔从上到下，从左到右慢慢扫查:没有腹腔积液，没发现肠腔包块。

正无计可施的时候，我突然发现右下腹有部分肠管稍扩张，内为液性暗区。

这真是发现问题了，虽然不像典型肠梗阻那样全肠扩张得那么明显，但也算是一种阳性体征了。

肠扩张B超图

我跟旁边的周医生交流，目前一连串的检查，也只有这个可能跟病情有点瓜葛，但是很不典型，仅仅是肠管轻微扩张。引起肠腔扩张积液的，肯定是肠腔某处出现梗阻了，至于是肿瘤引起的还是肠扭转引起的还是其它原因引起的，B超没办法做出辨别。

只能马上转战CT室，看看CT能有什么发现。

但CT结果出来，也仅是提示肠腔扩张积液，考虑肠扭转可能。跟B超结果差不多，没有能提供新的有价值的诊断。

肠扩张腹部CT图

但无论如何，病因己聚焦在肠梗阻这一块了，现在只是寻找引起梗阻的原因了。

回到急诊科后，由于病人腹痛太厉害了，周医生开了一支曲马多针给予肌注，疼痛稍有缓解，也只是稍稍缓解而已，疼痛还是很剧烈。

这边周医生己联系普外科的值班医生下来会诊，普外科今晚是方医生值班，也是一个有十几年工作经验的老医生。

方医生快速检查身体后，再看了各种检查结果，提出意见:从患者的症状及检查结果看，目前主要还是考虑为肠梗阻，而且可能肠管己出现缺血坏死，才能出现这么持续性剧烈的疼痛。只是引起梗阻原因未能确定。外科医生其实很怕腹痛的病人，有些病因很复杂，你一刀下去，有时都找不到原因，又挨关腹收工，无功而返。事不宜迟，马上转上外科，随时要剖腹探查。

上到外科后，马上插胃管给予胃肠减压，又打了解痉药、止痛药，病人疼痛还是不能缓解。

在是不是立刻手术还是先观察一阵子，方医生也拿不定主意，他打电话向科主任汇报病情。

科室黄主任不到10分钟就赶到，在做了详细体检及审完全部报告后提出:病人持续性剧烈腹痛，可能己有肠管缺血坏死，这种情况很紧急，一旦坏死的肠管破裂穿孔，肠内容物漏出腹腔，极其容易造成大面积腹腔感染，而造成感觉性休克，到那时处理起来将变得非常棘手，病人随时会没命。

而且病人出现四肢厥冷，表情淡漠，血压下降(血压己降至90/60mmHg)等休克症状，再发展下去就更危险了。

所以必须马上手术:剖腹探查

至于是肠扭转还是粘连性肠梗阻(黄主任查体时发现剖腹产瘢痕，不排除这种可能性)，一刀下去就明了了。

有了主任拍板，后面就通畅了。

下手术通知单、家属签名，护士备皮。。。，凌晨零点40分左右，手术室下来接人。

黄主任亲自操刀，二线值班医生李医生做助手。

手术很顺利，两小时解决战斗。

术后第一时间我跟黄主任了解术中情况，病因真让你意想不到。

原来是剖腹产后在子宫右外侧形成一个半环形粘连带，然后有一段结肠被挤进去，造成绞窄性肠梗阻。坏死的肠管约有15cm。绞窄性肠梗阻发展非要迅猛，病人从晚10点半发病，到开始手术也就两小时，整个被夹住的肠管己经坏死发黑，肠管积液扩张，肠壁己经变得异常薄，看起来象个透明的气球一样，随时会发生破裂，一旦破裂，不可避免的造成感染性休克。幸亏你同学及时送过来，如果再拖延1一2个小时，后果不堪设想，随时有生命危险。

术后10天，病人顺利康复出院。

题外话

我这老同学结婚早，小儿子今年18岁，读高三了，不想18年前的剖宫产术造成的粘连带，却在今天酿出大问题。

就发病诱因我曾询问老同学，原来在发病前几天，他老婆为了减肥，也不知道从哪里学来的招数，每天都拼命揉搓肚子，想必是把肠子给挤到粘连带里了。

看来凡事必有因。