*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

孔令璁 上海交通大学医学院附属仁济医院

指导专家

王新华 上海交通大学医学院附属仁济医院

患者男性，57岁。

【主诉】反复心悸胸闷5年，加重伴活动后气促1月余

【现病史】患者5年前无明显诱因下反复心悸，伴胸闷不适，无胸痛气促，无黑曚晕厥，未予以重视、未寻求诊治。1月余前出现症状加重，伴活动后气促气急，登高3层或行走500米即出现症状，但休息可缓解，无胸痛晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，可夜卧一枕，自觉体重、二便无明显变化。遂外院门诊就诊行心电图提示心房颤动伴快室率，ST-T改变，冠脉CTA提示未见明显狭窄，为求进一步诊治，收治我科病房。

【既往史】否认高血压病、冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、自身免疫性疾病等病史。

【个人史】无烟酒史、无药物滥用史。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】T 36.5℃，P 52bpm，R 18bpm，BP 117/65mmHg；BMI 30.5 Kg/m2

一般情况/头面部/颈部/肺部/腹部：无殊

心脏：心界扩大，97bpm，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜区未及杂音，无胸膜摩擦音。双肺底未及干湿啰音。

脊柱与四肢: 双下肢轻度水肿(+)

【辅助检查】

正常：血常规/静脉血气/CRP/PCT/ESR/心肌酶/肝肾功能/糖脂代谢/甲状腺功能；

异常：BNP 340pg/mL;

TTE：AO 35mm，LA 47mm，IVS 11mm， LVEDD 63mm，LVESD 51mm，PW 11mm，EF 32%。结论:1、左室壁整体收缩活动显著减弱。2、左房室内径增大，左室舒张末压升高。3、左室壁增厚。4、升主动脉增宽，伴轻度主动脉瓣反流；5、轻中度二尖瓣反流。

TEE：1.左房未见血栓；2.降主动脉粥样硬化斑块II°；3.余超声表现痛经胸超声。

睡眠呼吸监测：睡眠期内有呼吸暂停和低通气，AHI为48次/小时；最长呼吸暂停时间43s；夜间最低血氧饱和度75%；结论：重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；重度夜间低氧血症。

入院心电图：

图1 入院心电图

【初步诊断】

持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc 1分，HAS-BLED 0分）

慢性心力衰竭（HFrEF，NYHA II级）

重度睡眠呼吸暂停低通气综合征

【分析】

一、病例特点

1.中老年男性，慢性病程、亚急性发作。

2.因“反复心悸胸闷5年，加重伴活动后气促1月余”入院。心电图提示“快房颤”伴ST-T改变。

3.否认既往慢性病史以及家族史。

4.体检示：BMI 30.5Kg/m2 , 叩诊心界扩大，听诊心律绝对不齐，S1强弱不等，触诊脉短绌。双下肢轻度水肿。

5.辅助检查：血尿便常规未见异常。肝肾凝血功能甲状腺均处于正常范围。心彩超提示左室射血分数减低，睡眠呼吸监测提示重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；重度夜间低氧血症。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc 1分，HAS-BLED 0分）

患者反复心悸发作5年，行心电图检查均表现为窦性P波消失，代之以锯齿样f波，频率约为350-650次/分，心室律绝对不规则。该患者心电图表现明确诊断为心房颤动，且持续时间＞1年，考虑为长程持续性心房颤动，故诊断明确。

2.慢性心力衰竭（HFrEF，NYHA II级）

该患者有活动后胸闷气促症状, 日常活动轻度受限, 休息时无自觉症状，入院查体心界稍扩大，双下肢轻度水肿，利钠肽水平升高，心彩超提示左室射血分数减低。故诊断明确。

3.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征

患者睡眠呼吸监测提示AHI>30次/小时，最长呼吸暂停时间43s；夜间最低血氧饱和度75%，故诊断明确。

（二）鉴别诊断

该病例此次主要为心衰，故主要强调心衰病因鉴别：

1. 缺血性心脏病：患者中老年男性，为冠心病好发年龄，但患者无其余高危因素、无个人不良嗜好病史、无既往胸痛病史、外院CTA亦未见明显冠脉狭窄，入院心肌酶阴性，心彩超未见节段活动异常依据，故除外缺血性心脏病可能。

2. 心动过速性心肌病：患者罹患长程持续性房颤，且未规律控制，发作室率较快。该病例不能除外心动过速心肌病，需待心动过速治愈或控制后评估其左室功能是否改善，但需注意，即使未改善，仍不能排除，因为可能其诱发的心肌损伤已经发展到不可逆阶段。

3. 结节病累及心脏：患者血象未见异常，我院CT未见无肺结节以及纵膈淋巴结对称肿大，可进一步完善心脏磁共振评估心肌纤维化情况以除外该疾病。

4. 扩张性心肌病：此为排除性诊断，患者需除外其他原因造成的心脏扩大以及心功能不全，并结合进一步检查完善诊断。可纠正心动过速、完善心脏磁共振后再次评估病情。

三、检查计划

1.完善血尿便常规检查。

2.完善生化、甲状腺功能、凝血功能等检查。

3.完善BNP、心肌损伤标志物等检查。

4.完善TTE及TEE检查。

5.患者轻度肥胖，颈部粗短，夜间鼾症，行睡眠呼吸监测。

6.复查心电图。

7.进一步例如24小时心电图患者因故拒绝，心脏磁共振因预约时限较长暂缓。

四、治疗计划

与心衰中心团队共同制定治疗策略：原则为“综合管理，双管齐下”：

1. “综合管理”:健康宣教，监测生命体征出入量以及体重，饮食管理等减重治疗；睡眠呼吸监测并呼吸机压力滴定；围术期利伐沙班20mg qd 抗凝，美托洛尔缓释片 47.5mg qd减慢心率减轻心脏负荷，沙库巴曲缬沙坦100mg bid po延缓心室重构，螺内酯 20mg bid以及呋塞米 20mg qd利尿减轻后负荷。

2. “双管齐下”:经知情同意后，患者及家属消融意愿强烈，予以射频消融联合无水酒精marshall静脉消融持续性房颤。

【治疗经过】

入院后完善相关化验及检查后未见手术禁忌。予以房颤射频消融联合marshall静脉（VOM）无水酒精化学消融治疗。

消融经过：

1. 射频消融：

左房三维重建以及基质标测提示左房基质尚可，容积167ml（图2）

图2 左房三维重建以及基质标测

消融策略：双侧CPVA、顶部以及二尖瓣峡部线内膜面消融联合冠状窦内补点消融（图3），考虑患者心衰，不能长时间耐受手术，亦为进一步减低术中灌注量，故左肺静脉前下部未行射频消融，此处拟桥接VOM消融。

图3 射频消融策略

1. Marshall静脉无水酒精化学消融：

1）第一步：右前斜30°，JR 4.0 guiding行冠状窦造影，近端未见VOM（图4）。

2）第二步：导丝保护下顺转微调guiding，再次造影可见VOM及分支（图5，黄圈处）。

图4 冠状窦近端造影 图5 再次造影可见VOM及分支

3）第三步：予以runthrough导丝送入VOM远端（图6），并送入OTW 2.0*8mm球囊至VOM主支处（图7黄色箭头处），予以7atm，分2次由远及近注射无水酒精共4ml，时间共计240秒。

图6 runthrough导丝送至VOM远端 图7 OTW球囊至VOM主支

4）第四步：再次冠状窦造影，未见造影剂淡染、潴留，未见心影变化。

3. 术后验证及补点：

1）予以电复律后验证双肺静脉电位未恢复，Pentary置于左心耳，起搏LAA示冠状窦顺序为由远及近，故二尖瓣峡部线MI未阻滞，但起搏LAA至左房高位后壁近顶部线处时间140ms（图8），至低位后壁112ms（图9），故左房顶部线阻滞。

图8 LAA-HLA 140ms

图9 LAA-LLA 112ms

2）予以二峡线内膜补点以及冠状窦内补点消融后，再次验证二峡线双向阻滞。下图显示起搏左心耳到冠状窦远端时间172ms（图10）。

图10 LAA-CSd 172ms

该患者经治疗好转，出院。

【出院建议】

1. 注意休息、避免劳累以及感冒，每日监测心率、血压、体重，记出入量。

2. 饮食调整减重治疗，CPAP持续气道正压通气治疗；

1. 服用利伐沙班抗凝，胺碘酮稳定心电活动，美托洛尔减慢心率减轻心脏负荷，艾司奥美拉唑抑酸护胃，沙库巴曲缬沙坦延缓心室重构，螺内酯以及呋塞米利尿减轻后负荷。

2. 定期复查随访。

【近期随访】

患者出院后20天门诊随访示：

1.症状改善：可登高5层，行走2KM

2.EKG：窦性心律，ST-T改变

3.Echo: LVEDD 63mm→60mm, EF 31%→35%

该患者是我们临床上常见的持续性房颤合并心衰的病例，之所以选择该病例，是想和各位读者一同返璞归真，总结经验，推陈出新。针对该病例，我们讨论两个关键点：

一、“综合管理”：心衰合并房颤治疗策略

房颤的综合管理概念早在2016年ESC指南就初具雏形，而2020年ESC指南更是将房颤综合管理诊疗团队的概念提到了一定高度，我们熟知的“CC to ABC”中的第三个“C”就着重强调了合并症管理、心血管危险因素管理，诸如改变生活方式（减重、规律锻炼以及戒酒等）^[1]。

而房颤、心衰其实有着共同的致病因素，例如有共同的危险因素及基因、心肌纤维化、心腔重构、神经内分泌调节以及Ca^{2+代谢紊乱等[2]，而两种病症共存时互相促进、造成恶性循环，故而对于房颤合并心衰的治疗应是异曲同工的。近期AHA发布了2021年房颤合并HFrEF的科学声明，明确了诊疗流程[2]（图11）。简单来说分为基于指南的药物治疗、生活方式以及危险因素管理、口服抗凝治疗、药物控制室率以及复律治疗五大方面，而主要推荐的是心律控制中的导管消融。尤其强调几类病人可以在导管消融后获益：1）可疑的房颤相关心肌病；2）心功能NYHA I级或II级；3）磁共振未见明显心室延迟强化；4）无/轻度心房纤维化；5）阵发性或早期持续性房颤；6）相对年轻或无明显合并症。而若导管消融失败，则可尝试再次消融。多次失败患者，可考虑加强药物治疗以控制室率，或进一步评估，行房室结消融联合CRT治疗。}

图 11 房颤合并HFrEF管理流程

对于此例患者，结合2020年ESC房颤管理指南，危险因素及合并症诊治是AF患者综合管理重要部分（I，B）；合并肥胖的AF患者，除控制危险因素之外，减重治疗亦可有助于减少AF发生率、延缓AF进展、降低复发率以及AF症状（IIa，B）；优化管理OSA，亦可使AF患者有相同获益（IIb，C）。故而该患者我们建议其减重治疗（饮食治疗以及术后适时评估后运动治疗），以及CPAP治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征（图12）。

图12 房颤综合管理相关推荐

药物方面，目前临床上心衰治疗三大基石ACEI/ARB，β-blocker，MRA的重要性勿需多言（I，A）^{[3]，而即将发布的2021年ESC指南更新版提出ARNI可替代ACEI/ARB（I，B），对于未接受ACEI治疗的HFrEF患者，可考虑开始即使用ARNI（IIb，B）; 不论是否合并糖尿病应用达格列净和恩格列净以降低心衰住院和死亡风险（I，A）; 对于心衰合并房颤患者，DOAC优于VKA。}

导管消融方面，相较于药物治疗/心率控制策略，其可以使HFrEF患者：全因死亡率和心衰再住院风险降低；窦律维持率升高；左室射血分数LVEF、运动耐量以及生活质量升高。尤其是对于心动过速心肌病患者，ESC指南予以一线推荐（I，B），而对于特定患者（前述）则是IIa类推荐（证据级别B级）（图13）。

图13 房颤节律控制/导管消融相关推荐

而指南的相关结论基于CABANA以及CASTLE-AF研究等，此处重点解读后者^{[4]。研究纳入363例房颤伴充血性心衰患者（左心室射血分数≤35％），随机分为导管消融组（n=179）及标准治疗组（n=184）。主要终点是全因死亡或心衰再住院，结果显示平均随访37.8个月，与传统治疗相比，接受导管消融治疗的心衰合并房颤患者主要终点事件风险降低38％，全因死亡风险降低47％，心衰再住院风险降低44％（图14）。此处需要注意：亚组分析中，EF>25%亚组主要终点事件较少，获益明显；EF<25%则相反。}

图14 CASTLE-AF研究结果，蓝色为导管消融组，红色为药物治疗组。

而对于该病例，可能会有读者疑问，该患者左室射血分数>25%，也相对年轻，无明确合并症，心功能为NYHAII级，导管消融获益可能性高，为何术后20天随访心超表现改善相对有限？

经过病情回顾，我们也提出了自己的假设以及进一步方案，亦欢迎各位专家同道讨论指摘：

二、“双管齐下”：Marshall静脉无水酒精消融在房颤消融中的作用

如果说冠状窦是造物主给电生理医生的礼物，那么Marshall静脉便是这礼物上的“丝带”，起到了锦上添花的作用。Marshall静脉其起源于冠状窦近端肌袖，斜形插入左心耳上方与左上肺静脉口外侧或左房游离壁。Marshall束有多个插入点插入冠状窦和左房游离壁，可能房颤触发和维持的重要机制之一（图14）。此外，LOM （Marshall韧带）远段(LOMLSPV) 富含交感神经成分， LOM近段 (LOMCS) 富含副交感神经成分。故而，消融Marshall静脉可以：消除房颤的触发灶、使左房去神经化、达到可靠的二尖瓣峡部阻滞并有助于房颤消融术后长期的窦律维持^[5]。

来自美国德州Methodist Debakey 心血管中心的Miguel Valderrábano教授致力于研究VOM消融，其2009年即已证实人体VOM消融的安全性和有效性。2020年发表于JAMA^{[6]的VENUS研究及今年再分析[7]让我们对VOM消融信心倍增。VENUS研究纳入343例持续房颤患者以1:1.5的比例随机分为单纯导管消融组（n=185）和导管消融联合Marshall静脉酒精消融组（n=158）。在常规的肺静脉隔离的基础上，两组中共有超过95%的患者接受了其他部位的消融，包括左房后壁隔离、二尖瓣峡部消融或复杂碎裂电位消融等。术后6个月和1年随访提示，在持续性房颤导管消融术中加行Marshall静脉酒精消融能降低术后房颤房速的复发率（图15A），这种临床获益在手术量较大的中心以及成功双向阻滞二尖瓣峡部的患者中更为显著（图15B）。}

图15 VENUS研究主要终点

一项来自法国波尔多医学中心的前瞻性研究^{[8]，入组首次行导管消融术的持续性房颤患者，采用“Marshall-PLAN”术式进行消融（图16），包括（1）肺静脉电隔离PVI；（2）Marshall 静脉（VOM）及其相邻心肌组织的消融（无水酒精消融）；（3）心房解剖峡部的线性消融，包括左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线。研究的主要终点，术后12个月无房性心律失常发生率。该研究纳入75例首次消融持续性房颤患者，采用Marshall Plan术式消融，单次手术12个月后无房性心律失常发生率为72%。在1次或2次手术后，无房性心律失常再发率提高至89%（图17）。}

图16 Marshall-Plan消融术式

图17 Marshall-Plan主要终点

马长生教授提出的“改良2C3L策略”及其相关研究更是首次对中国人群证据的有力补充。研究纳入191例首次消融持续性房颤患者^{[9]，其中，66例行“改良2C3L”术式消融（图18，组1），125例行传统“2C3L”术式消融（组2），研究主要终点为随访1年时的无房颤/房速复发生存率（无论是否应用抗心律失常药物）。单次手术12个月后无房性心律失常发生率为87.9% vs 64.8%, p<0.001（图19）。VOM无水酒精化学消融联合导管消融具有更高的二尖瓣峡部消融效率及理想的窦律维持率，可能为持续房颤消融策略的一个突破口，但其是否优于单纯肺静脉隔离仍需进一步论证。目前，我们期待随机对照试验PROMPT-AF的结果。}

图18 改良2C3L术式

图19 主要终点，橙色为改良2C3L组，蓝色为传统2C3L组

总结该病例，我们做到以下几点：

综合管理：生活方式干预和危险因素管理，包括体力活动、减重、戒酒、戒烟、睡眠呼吸暂停诊断和治疗、高血压和糖尿病管理等，对于优化治疗，改善患者预后也不可或缺。

交叉学科：多学科联合治疗，尤其是心衰医生和电生理医生要紧密合作，这样能早期识别这类患者，快速进行心室率控制、抗凝治疗，并有效控制节律（优选导管消融）。

双管齐下：Marshall静脉酒精消融辅助导管消融，有助于阻断二尖瓣峡部，减少远期二尖瓣峡部传导恢复，消除房颤触发基质以及使左房去神经化。

参考文献：

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来源：CDQI