一、呼吸治疗国内外现状

呼吸治疗师主要职责是运用专业知识和技术为心肺功能不全的患者提供心肺功能评估、诊断、治疗、管理以及心肺疾病预防和健康指导。基于呼吸生理的理论和呼吸治疗的临床技能，其业务范围辐射到急诊、重症监护病房、普通病房、门诊、辅助检查（如气管镜室、肺功能检查室、心肺运动检查、睡眠监测实验室等）、撤机中心、康复医疗中心、社区医疗、家庭、护理院和教育机构等^［2］。

20世纪40年代美国提出和构建了临床医学的一个分支学科——呼吸治疗学科，并逐渐形成了成熟的管理模式和质控体系。加拿大、菲律宾、新加坡等数十个国家和地区也相继建立了成熟的呼吸治疗学科制度，包括教育、职业认证与岗位考核、行业标准、继续医学教育等。

20世纪90年代始，中国大陆地区呼吸治疗初见雏形并逐渐发展。浙江大学医学院附属邵逸夫医院1993年建院初始成立呼吸治疗科，四川大学华西医学院1997年首先开办呼吸治疗专业方向的本科高校。中国医师协会呼吸医师分会（CACP）2019年始开始呼吸治疗单修培训项目，近三年已有30余家医院通过单修基地认证，累计培训学员300余人。2020年新冠疫情期间，百余名呼吸治疗师参与到重症新冠肺炎患者管理的一线工作，发挥了其专业技能。2020年3月中华人民共和国人力资源和社会保障部颁布了呼吸治疗师这一新职业，为呼吸治疗的职业认证之路迈出了第一步。

二、呼吸治疗管理模式

呼吸治疗的管理模式与呼吸治疗师在医疗机构中的人员配备、工作职责和医疗权限相关。迄今为止国内有数十家医院成立了呼吸治疗科/中心/组，一些医院在重症病房安排了1~3名专职呼吸治疗师负责科室的呼吸治疗工作。近年来随着呼吸康复的兴起，康复科也在培训或者招聘专业的呼吸治疗师参与团队的工作。目前国内从事呼吸治疗相关工作的医务人员（包括肺功能和睡眠监测等）约万人。来自不同专业背景的呼吸治疗师，需要经过统一标准、规范培训，才能给患者提供同质化的医疗服务^{［3］。医疗机构中需要制定相应的呼吸治疗质控标准，以规范呼吸治疗技术，提升医疗质量安全。}

1. 工作职责和制度：呼吸治疗师是多学科医疗团队中的一员。在医疗团队中，呼吸治疗师参与并落实患者的呼吸治疗工作；而在呼吸治疗团队中，呼吸治疗师完成不同的呼吸治疗任务，包括仪器设备的管理、质控监测、培训教育、不同医疗区域进行呼吸治疗临床工作等。

2021年7月来自159家医院的微信问卷调查结果显示，中国大陆地区呼吸治疗师的主要工作场所在重症监护病房，主要工作职责是呼吸支持患者管理，包括呼吸机参数设置、力学评估等。以浙江大学医学院附属邵逸夫医院为例，该院1993年建院初始成立呼吸治疗科，工作范畴与北美国家接近，呼吸治疗设备统一全院调配，工作辐射全院，开设门诊检查和治疗、慢病管理流程、围术期患者会诊和全程治疗，参与全院急危重症患者的抢救，呼吸支持、气道管理等，以患者为中心，形成了全院全流程呼吸治疗管理模式。

呼吸治疗师的人员安排与工作职责及工作量相关，也和不同医院的人员配置相关。在一些综合性医院，呼吸治疗的主要工作在危重症病房，作为医疗团队的一员，参与主诊医师团队查房和多学科会诊，负责重症患者的呼吸支持和气道管理等呼吸治疗相关工作，对患者进行评估，提出解决方案。人员配置充足的医院，可以在每20~30张床位的ICU区域配备6~7名呼吸治疗师，保证24 h不间断为患者服务。人员配备欠缺的医院，呼吸治疗师主要负责白天的工作，呼吸治疗师需要承担教学培训任务，以指导呼吸治疗师缺岗情况下，其他医护人员能遵照流程和操作规范完成呼吸治疗工作。专科医院，如康复医院、撤机中心等机构，呼吸治疗师除了危重症患者的呼吸支持和气道管理外，还需承担慢性疾病的呼吸康复和病案管理。呼吸治疗师需要更多的掌握心肺功能的评估能力和分级呼吸康复管理能力。

呼吸治疗工作制度和流程规范包括：从业人员资质、工作职责、各项管理制度以及呼吸治疗操作流程和应急预案等。建立健全正确合理的制度、流程和规范，同时在执行过程中不断发现问题并进行持续改进，以提供同质化的优质呼吸治疗服务。

2. 组织结构和绩效考核：成熟的呼吸治疗科一般负责全院的各项呼吸治疗，并能实现患者的全流程管理。绩效考核由科室成本和项目收费组成。科室成本包括呼吸治疗相关的仪器设备材料以及人员成本。科室管理由科室主任和主管人员组成。科主任负责科室的行政管理工作，明确科室发展方向、制定科室制度，与各临床科室沟通以了解临床需求及与各科室的合作。科室按照工作职责安排管理人员，如教学、质控人员、仪器设备管理主管；或者按照工作区域设置相关组长，如急危重症、睡眠中心、肺功能、心肺运动检查、慢病管理或儿童/新生儿ICU的组长或者主管。一些医院组成呼吸治疗中心，主要集中在各危重症单元患者的管理，其他病区则以会诊的方式进行。一些医院由ICU主任或者护士长管理下的呼吸治疗组，则负责区域内的呼吸治疗工作。呼吸治疗团队（包括呼吸治疗科、呼吸治疗中心或者呼吸治疗组）需要有一位以上的管理人员，负责协调团队和相关科室的工作，组织团队进行专业培训、员工管理、评估考核；参与合作科室和医院的管理协调会，以明确医院和相关科室的发展目标和战略，积极参与相关工作；规划科室建设、业务发展及质量管理计划。

3. 质量控制和持续改进：医疗质量管理是医院管理的核心内容，呼吸治疗的质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，所制订的流程或操作规范都应包含呼吸治疗干预过程中的质量控制内容，如医务人员的有效沟通、心肺功能检测、患者安全、院感监测和消毒隔离质量控制、呼吸治疗诊疗设备定期检测和保养、人员培训考核等制度。

20世纪80年代中期美国提出呼吸治疗驱动协议的临床应用是基于医保体系的改革，将呼吸治疗从以工作计量为中心的治疗转向基于流程提供规范治疗为目标的质量的评价体系^{［4］。20世纪90年代，为规范呼吸治疗技术，美国呼吸治疗协会（AARC）陆续发布了基于循证医学依据的系列呼吸治疗临床协议及操作指南，并予以不断更新［5］。}

医院质控管理包括院、科二级质量管理体系。呼吸治疗团队需要配备专职质控管理人员，负责质控项目的落实，包括定期质控检查、结果分析、讨论改进措施和复查。质控指标包括：（1）诊断质量标准：各项检查诊断的正确性、完整性和及时性，如肺功能检查、血气评估；（2）疗效评价标准：如患者治疗后症状改善、呼吸功能改善、缩短机械通气时间、缩短撤机时间；（3）技术操作规范：各项操作是否按照技术操作流程执行，如呼吸机初始参数设置、报警设置、气道管理相关操作（气道吸引、人工气道气囊管理、气管镜检查等）；（4）院感控制相关：如门诊检查室的环境安全，VAP防控病例书写标准：病历书写的及时性和准确性；（5）医疗服务的反馈：患者满意度等。

在质量管理活动中，不断发现呼吸治疗干预环节中存在的问题，分析问题存在的原因并逐一解决，是呼吸治疗持续质量改进的基本方法。例如，机械通气患者管理中发现呼吸机报警存在使用不当现象，在原因分析中发现与多种因素有关，包括人为因素（医务人员、患者及家属）、环境因素以及现有的呼吸机报警设置流程因素等。通过应用质量管理工具“鱼骨图”对呼吸机报警使用不当的原因进行梳理，绘制出原因分析图，作为CQI项目通过FOCUS-PDCA质量改进工具进行持续质量改进。在改进过程中，CQI小组定时对项目进行回顾总结，发现问题，制订新的管理措施并循环实施，使呼吸机报警使用不当问题得到解决。

三、展望

技术的进步和变革往往会成为学科发展的巨大动力。近年来呼吸治疗新技术、新理论的出现和普及，对患者临床预后产生了重要影响。呼吸治疗信息管理系统的建设，可以有效评估工作需求、人员分配和跟踪资源、质量控制，进行工作需求和管理全院呼吸治疗服务的分配^{［6］。需要呼吸治疗从业人员进一步探索呼吸治疗专业的管理模式和精细化的质量管理，旨在给患者提供规范化的呼吸治疗服务。}