*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

杜健鹏 中国中医科学院西苑医院

指导专家

冯 莉 首都医科大学附属北京安贞医院

患者女性，30岁。

【主诉】停经22+周，间断心悸、胸闷1日

【现病史】患者2019年6月因“心房颤动”于我院行房颤射频消融术，术后偶有心悸发作，自服普罗帕酮100mg Qn。孕6周开始停用普罗帕酮，心悸发作较前略有增加。因“房颤射频消融术后”早孕期我院行多学科会诊，告知孕期有发作快速性心律失常可能、危及母儿生命风险，患者签字表示了解风险，要求继续妊娠。早孕期24小时动态心电图提示室上性期前收缩35356次，超声心动图提示心脏结构及血流未见明显异常。2021-8-10凌晨反复发作心悸伴胸闷，自测心率快，每次半小时左右可缓解，10日傍晚就诊我院急诊科，查hsTnI、BNP稍高

【既往史】既往健康状况一般，2019年因“阵发性心房颤动”于我院行射频消融术。2019年阴道镜宫颈活检提示宫颈低级别鳞状上皮内病变，2020年11月复查HPV16（+），慢性宫颈炎伴宫颈低级别鳞状上皮内病变。

【个人史】父母体健。否认吸烟、饮酒史。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】T 36.2℃，P 162次/分，R 18次/分，BP 96/66mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率162次/分，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）腹软，无抵抗，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规：WBC 14.8*10^9/L↑

生化：ALT 36U/L，AST 32U/L，TP 51.6g/L，Cr 40.3umol/L，eGFR 133.89ml/min/1.73m2，K+ 3.63mmol/L

BNP：382pg/ml↑

hsTnI 189pg/ml↑

凝血五项：D-Dimer 436ng/ml↑

超声心动图：见图1

急诊心电图：见图2

胎儿彩色多普勒超声检查：见图3

图1 超声心动图

图2 心电图

图3 胎儿彩色多普勒超声检查

【入院诊断】

房性心动过速

中期妊娠（宫内孕22+周，孕1产0）

房颤射频消融术后

妊娠合并宫颈低级别鳞状上皮内病变；

心功能II级

晚期先兆流产

【分析】

一、病例特点

1.青年女性，急性病程、急性发作。

2.停经22+周，突发间断心悸、胸闷1日。2019年6月因“心房颤动”于我院行房颤射频消融术，术后偶有心悸发作，自服普罗帕酮100mg Qn。孕6周开始停用普罗帕酮，心悸发作较前略有增加。早孕期24小时动态心电图提示室上性期前收缩35356次，超声心动图提示心脏结构及血流未见明显异常。2021-8-10凌晨反复发作心悸伴胸闷，自测心率快，每次半小时左右可缓解，10日傍晚就诊我院急诊科，心电图提示室上性心动过速，心率162bpm，查hsTnI、BNP稍高

3.既往：既往健康状况一般，2019年因“阵发性心房颤动”于我院行射频消融术。2019年阴道镜宫颈活检提示宫颈低级别鳞状上皮内病变，2020年11月复查HPV16（+），慢性宫颈炎伴宫颈低级别鳞状上皮内病变。

4.体检示：心律齐，心率162次/分，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

5.辅助检查：血常规WBC升高，肝肾功能正常，BNP轻度升高，hsTnI轻度升高，D-Dimer轻度升高。心电图提示房性心动过速，超声心动图提示LA 34mm，LVEDD 41mm，LVEF 62%，二尖瓣返流（轻度）。胎儿彩色多普勒超声检查（床旁）提示：中孕单活胎，宫颈管上段轻度分离。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.房性心动过速：

房性心动过速简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。可使用心电图进行检查，并根据检查结果进行诊断和药物治疗。患者体表心电图提示房性心动过速，需要经过电生理检查明确心动过速性质，根据既往心房颤动及射频消融术病史，不排除患者心房颤动复发可能。

2. 中期妊娠（宫内孕22+周，孕1产0）：停经22+周，初次妊娠，超声提示胎儿宫腔内发育正常，中孕，单活胎。

3. 房颤射频消融术后：2019年因心房颤动行射频消融术

4. 妊娠合并宫颈低级别鳞状上皮内病变：2019年阴道镜宫颈活检诊断低级别鳞状上皮内病变。

5. 心功能II级：根据NYHA分级，患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

6. 晚期先兆流产：胎儿彩色多普勒超声检查提示宫颈管上段轻度分离。

（二）鉴别诊断

1.室性心动过速：室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，Wellens将其定义为：频率超过100次/分，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率>100次/分）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/分，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。

2.心房颤动、心房扑动：心房颤动是一种常见的快速心律失常，心电图表现为：心室率快而不规则，多在120～180次/分，节律绝对不整齐，心音强弱不等，脉搏短绌（脉率少于心率），当心室率低于90次/分或高于150次/分时，节律不规则可不明显。心房扑动可以认为是在房性心动过速与心房颤动之间的中间型。当心房异位起搏点频率达到250～350次/分且呈规则时，引起心房快而协调的收缩称为心房扑动。患者可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。心电图检查P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率250～350次/分，常见的房扑多为2：1传导。以心电图特征可分为2型：Ⅰ型扑动波频率300次/分钟左右，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联F波为负向，Ⅱ型扑动波频率250次/分钟，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联F波直立，起搏治疗可终止Ⅰ型，对Ⅱ型无效。

三、检查计划

1. 拟行电生理检查明确心动过速情况。

2. 胎儿彩色多普勒超声检查明确先兆流产情况。

四、治疗计划

1. 休息、持续低流量吸氧；

2. 硫酸镁静脉泵入抑制宫缩，防止流产；

3. 持续泵入艾司洛尔降低心室率；

4. 持续泵入多巴胺维持血压水平；

【治疗经过】

2021-8-10凌晨反复发作心悸伴胸闷，自测心率快，每次半小时左右可缓解，10日下午就诊我院急诊科，查hsTnI、BNP稍高，19:40收入急诊抢救室，心电图示心率170 次/分，室上性心动过速，予开放静脉通路，吸氧，持续心电监护，急请心内科会诊，呼叫超声科床旁完善超声心动提示二尖瓣轻度返流，床旁胎儿超声未提示明显异常。反复刺激迷走神经治疗无效，21:10予ATP 20mg缓慢静推，效果欠佳，心电监护仍提示为室上性心动过速，心率166次/分，血压103/60 mmHg，SPO2 99%，呼吸24次/分，23:10予艾司洛尔小剂量泵入，效果欠佳，心电监护仍提示为室上性心动过速，心率162次/分，血压96/66 mmHg，SPO2 99%，呼吸24次/分。为求系统治疗入住产科。

患者入院后心电监护、鼻导管吸氧，给与ATP 20mg静推未能恢复窦性心律。多巴胺2ml/h+艾司洛尔15ml/h泵入，平卧位，神情，精神差，偶有心悸胸闷，无憋气、腹痛、恶心等不适，心电监护血压97/68 mmHg，心率波动在130-160次/分，SPO2 100%，呼吸24次/分，查体：一般情况可，双肺呼吸音清，腹软，可及宫缩，胎心率155次/分，双下肢无水肿。监护可见10-15秒/2-3分 宫缩，强度弱。

2021-8-11转入心内科2病房，转入后患者心电监护提示恢复窦性心律，HR 97次/分，血压96/60 mmHg，多巴胺+艾司洛尔持续泵入，并逐渐减量。考虑患者窦性心律，暂不宜上台行电生理检查，暂缓手术。2021-8-12晨患者再发室上速，拟行电生理检查及射频消融术。

2021年8月12日行电生理检查，术中腔内心电图提示心房颤动，心房扑动，ICE明确左心耳无血栓，左侧肺静脉PVI，右上肺静脉驱动灶、右下肺静脉Gap（见图4），消融隔离后转为窦性心律，肺静脉内可见分离电位（见图5）。

术后复查胎儿彩色多普勒超声检查提示宫颈下壁分离情况较前减轻，该患者经治疗好转，出院。

图4 右下肺静脉Gap

图5 肺静脉内可见分离电位

【出院诊断】

房性心动过速

阵发性心房颤动

心房扑动

中期妊娠（宫内孕22+周，孕1产0）

房颤射频消融术后

妊娠合并宫颈低级别鳞状上皮内病变；

心功能II级

晚期先兆流产

【出院建议】

1.加强营养支持。

2.抗凝：低分子肝素抗凝1月。

3.定期复查心电图及动态心电图。

4.定期门诊随诊，检测心功能和胎儿情况。

空军军医大学唐都医院刘雄涛教授：对于明确的肺静脉驱动的心房颤动，隔离后肺静脉内的自发电位是否要打掉。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：如果肺静脉隔离了，肺静脉内仍有电位，不建议进一步消融肺静脉内的电位，原因有两个：1、没有把握，不能保证一定能完全消除肺静脉内的电位；2、肺静脉内消融后肺静脉狭窄的发生率较高，我们要考虑肺静脉内消融的利弊。肺静脉隔离后恢复传导的可能性大约10%，而肺静脉内消融导致肺静脉狭窄的发生率远远高于复发的可能性。即使再发作，再次行肺静脉隔离就可以了，而一旦出现肺静脉狭窄，是严重的并发症，消融的代价太大。另外，肺静脉隔离后，肺静脉内的电位部分会自行终止。

空军军医大学唐都医院刘雄涛教授：有的教授在隔离肺静脉的时候，不在肺静脉内进行消融，而是在肺静脉外的神经节进行消融，您如何评价这种手术方法。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：消融肺外神经节是有前期解剖基础的，有国外的研究者在前期研究中，对肺外神经节进行消融，也取得了肺静脉隔离的效果，我们也可以尝试这种方法。这种方法目前仅有理论上的可行性，但是还没有大规模的研究作为支撑。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：这个问题有两个方面，一个是神经调节因素和肺静脉内驱动灶的关系，另外一个是前庭肌束特别发达，虽然隔离了，在心外膜和前庭里面交叉的肌束仍然有连接，在外面消融神经节时，可以间接影响到肺静脉内折返途径，终止心动过速的发作。该患者第二次消融，Gap标记的非常清楚，消融效果非常好，完全不必担心再次复发的可能，不需要肺静脉消融。

云南省第二人民医院陶四明教授：这个病例充分体现了安贞医院房颤管理的综合能力，尤其是急诊房颤射频消融手术，充分体现了安贞医院射频消融手术的能力。这个病例在早期应用抗心律失常药物之后，效果不佳，未能转复心律，为什么没有根据指南要求进行电复律，请问马主任这方面有什么考虑？

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：这个病例决策有一定的临床意义，首先从该病例的治疗结果来说，这个病例所选择的方案是最优的治疗方案，但指南中没有推荐，指南推荐的首选方案是电复律治疗。从这个病例来看，早期在急诊和产科治疗的时候，选择的方案并非最优方案。

患者既往曾因为心房颤动并行射频消融术，该患者再次因为心动过速发作来院，应该首先想到射频消融术后的心房扑动，给我们的教训就是在应用抗心律失常药物转复不成功的情况下，我们没有及时想到心房扑动的可能，延误了导管消融治疗的时机。患者此次因为心动过速而诱发先兆流产，如果保守治疗，下一次可能就不是先兆流产，可能就是流产，会导致更加严重的后果。其实仔细观察患者的心电图，部分心电图已经提示P波消失，心律规整要想到心房扑动的可能。这种心房扑动药物治疗效果不佳，电复律的效果也不会好，及时行射频消融治疗其实是最优方案，我们也准备将急诊射频消融作为IIA类适应证写入指南，凡是射频消融成功率高，导管消融安全性有把握的情况，患者药物维持困难的患者，急诊射频消融治疗可以作为IIA类适应证。

房颤射频消融手术的技术越来越成熟，风险越来越低，对于急诊射频消融治疗应该作为更优的推荐，尤其是因为心动过速导致血流动力学不稳定的时候，患者会受到更大的获益。

复旦大学附属中山医院周京敏教授：很有教学意义的病例，这个患者因为心动过速发作，已经出现血流动力学不稳定，hs-TnI升高，已经造成了心肌损伤，如果不及时行射频消融治疗，可能患者会出现更为严重的并发症。从用药方面来看，这个患者因为是妊娠，在抗凝治疗方面，选择华法林是有争议的，有诱发胎儿畸形的可能，抗凝建议选择低分子肝素抗凝1个月。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：孕产妇的抗凝确实是一个需要关注的问题，这个患者在接受射频消融时，消融的范围非常少，心房内损伤很少，其实也完全可以不抗凝，当然低分子肝素抗凝1个月也是安全的。

复旦大学附属中山医院周京敏教授：这个患者其实不应该进行心功能分级，患者虽然体力活动轻度受限制，但是不是因为心功能不好导致的，而是因为血流动力学不稳定导致流产，而不耐受体力活动，不存在心功能降低的情况。关于吸氧，部分专家认为高流量吸氧会造成一定的损伤，但是这个病人在血流动力学不稳定的状态下，持续低流量吸氧是有益。

甘肃省人民医院黄晏教授：对于这个患者，在经验丰富的心律失常中心，射频消融治疗应该是优选的方案，而经验不丰富的中心，还是应该选择电复律，及时纠正患者心律失常的情况。

该病例青年女性，孕22+周突发室上性心律失常。既往曾因心房颤动行房颤射频消融术，突发房性心动过速时，首先应想到心房颤动复发和心房扑动发作的可能性，在应用抗心律失常药物无效的情况下，患者血流动力学不稳定时出现先兆流产，及时转复窦性心律成为治疗的关键。

患者在急诊及妇科的每一步诊疗方案的制定，都给了我们一些启示。虽然早期错失射频消融术机会后，但后来能及时抓住时机，给患者进行电生理检查，并进一步明确诊断心房颤动和心房扑动，并行消融治疗，是及时纠正血流动力学不稳定、降低了先兆流产的危险性，使患者及时转危为安的关键。

从治疗方案中，也遵循指南的推荐选择的最优的抗凝方案，给予了低分子肝素抗凝治疗的应用。房颤患者的全程管理是房颤治疗中需要进一步加强及关注的重要问题，值得我们重视。

【参考文献】

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2020)00, 1-125.doi:10.1093/eurheartj/ehaa612