孙奶奶年近70，经历了岁月，以及长期吸烟的不良嗜好，她的脸上布满了皱纹。她的头发发白，但你首先注意到的是她的肤色:她的脸和胳膊都是深红色的，就像被太阳晒黑了一样，尽管此时正值杭州的一月，气温屡屡低至零下。孙奶奶向我讲述了她的故事。

她身体状况一直很好，直到几天前，她开始感觉非常糟糕，虚弱和疼痛折磨着她。“后来我得了皮疹，还打寒战，”她说，然后她注意到自己不再去卫生间了（没有排尿）。于是她打电话给儿子，儿子把她送到了医院。

在急诊室，她的体温是39摄氏度，同时她的血压只有80/50mmHg，心率却有110-130次/分。她躺在担架上，看上去很疲倦。她的嘴唇干燥，奇怪的是，当她伸出舌头时，舌头颤抖了一下，好像要费很大的劲。她的心和肺部听诊正常，腹部很软，没有压痛和包块。

她的脸和胳膊上的疹子都是红色的，但当我们检查她的时候，我们注意到她的躯干和背部看起来有点不同，有许多小小的隆起的肿块，每个肿块周围都有一个小小的红圈。她身体上唯一没有出疹子的地方是手掌和脚掌。

“哦，天哪，好痒啊，”她一边抓挠一边呻吟道。

孙奶奶以前患过高血压和冠心病以及慢性阻塞性肺病，现在正在服用的药物有:用于心脏的β -受体阻滞药、阿司匹林和硝酸甘油，用于慢阻肺的吸入器，这些药物使用都已经有好几年了，

抽血化验的结果显示她的白细胞计数很高，而且她的肾功能明显恶化，这也是她为什么没有尿液的原因；还有肝功能轻度受损，乳酸脱氢酶也明显增高。

医学中有一条从哲学中借用来的原则--奥卡姆剃刀原则，本质是在可能的情况下，你应该努力为你观察到的现象做出最简单的解释。在医学上，这意味着我们试图找到一个单一的诊断来解释我们在病人身上看到的一切。这是一种将诊断结果变成最简单、最优雅的解决方案的艺术。这是医学最大的乐趣之一，但是针对孙奶奶这种情况下，这并不容易。

道理不难理解:孙奶奶的临床表现包括发烧、低血压、白细胞计数升高，这种组合通常意味着感染性疾病。但是，如果这是一种感染，那么皮疹又是怎么回事呢?她衰竭的肾脏难道也是感染所导致的吗?

有一些严重和不寻常的感染会导致发烧和皮疹，例如金黄色葡萄球菌会分泌一种毒素，引发中毒性休克综合征。但是，尽管这位病人明显病了，但她的病情却又不像她患有感染性疾病那样严重，毕竟这些感染性疾病的快速进展过程是它们最致命的特征之一。她的生命体征虽然不正常，但自抵达医院后一直很稳定。此外，患者的皮疹明显发痒，而感染有关的皮疹通常不痒或者症状轻微。

严重的感染会导致低血压，可能会使患者的肾脏停止工作，原因很简单，因为肾脏得不到足够的血液。但是，孙奶奶尽管明显地感到不舒服和疲惫，却思维清晰，这表明尽管她的血压很低，但足以让血液输送到重要的器官，如脑部。反过来说，如果患者的脑部供血没有问题，那么理论上她的肾脏也不会缺血；换句话说，如果她能思考，她应该能制造尿液，可是实际情况是她的肾脏没有生成尿液。

为了让孙奶奶血压回升，同时肾脏能够产生尿液，我们给她静脉输液，但几小时后仍然没有尿液出来。不过，给她输液确实使她的血压恢复正常，这是一个重要的变化。发烧和低血压——大多数情况下，两者结合意味着感染。只有发烧，血压正常，可能是由感染引起的，但也可能有其他原因。

总结孙奶奶临床表现的三个主要方面：高热、发痒的皮疹、严重的肾衰竭。如果这不是感染，那又会是什么呢?

我思考着，临床上最常见的非感染性发烧原因有好多，也是非常考验临床医生的难题：结缔组织疾病、恶性肿瘤、还有药物热。许多药物，尤其是抗生素，会引起一种过敏反应，包括发烧和皮疹。但我们的病人说她没有服用任何新药，而且她以前服用的药物都不太可能。有一些类型的结缔组织疾病如血管炎也会引起发烧，有些甚至会出疹子，还有一些有时会引起肾脏问题。但她的身体检查没有证据表明这一点。

下午等相关结果回来后，我们开始查房，看到了一个穿着有点皱巴巴的西装、看起来很疲倦的男人坐在她的床边。他介绍自己是她的儿子，我们立即问他的母亲是否开始服用新药。“不，最近没有，”他确认道。我们向病人和她的儿子解释说：”我们不知道她病得这么厉害的确切原因。她可能是感染了，但目前还不清楚她的肾脏为什么不能工作。”

当我们准备离开时，儿子又说话了。“上个月，我妈妈开始用一种治痛风的药，但那不是什么新药。”

我们赶紧询问是什么药，原来是别嘌呤醇，一种对预防痛风常有效的药物，但是，它会引起过敏反应。从儿子的角度来看，这似乎不是一种新药；从孙奶奶的角度来看，这药刚吃没多久，她都忘了自己在服用；从我们的角度来看，这个药服用到发病的时机恰到好处，完全符合这种药物反应的典型特征，即过敏性间质性肾炎。这是一种不寻常而复杂的过敏反应——伴有典型的发热、皮疹和肾衰竭三联征——是一个非常完美的解释。

于是我们建议孙奶奶进行肾穿明确诊断，但是遭到孙奶奶的拒绝，不过这妨碍我们的治疗，停用别嘌呤醇，同时用糖皮质激素治疗，患者的症状很n人好了起来。

这是医学界最令人欣慰的时刻之一。你的病人有很多复杂的症状，这些症状可以在很多方面结合在一起，似乎没有简单而优雅的答案。诊断，就像人们和他们的生活一样，往往是复杂而混乱的。但时不时地，会有病人的病史、体征和症状突然完美地融合在一起。特别是当你得到了一条关键信息，突然间你发现了问题所在，也了解了疾病。

最后，让我们认识一下药物热，很多药物都会引起发热，如下图：

药物热的发病机制包括：

什么情况下要考虑药物热呢？当患者出现以下情况时要考虑：

通常在用药后7-10天发生；

持续发热；

反复血尿培养阴性；

患者表现“不恰当的良好状态”

相对缓脉

CRP相对较低

药物停止后立即缓解