注意：儿童与成人有差别！

一提到肝功能，很多医生第一反应就是谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）。

但是，再进一步问：ALT和AST都是肝酶，二者有什么区别？肝功能包括什么？如何评价患者肝功能异常有多严重？怎么根据肝功能异常的情况来分析病因？如何动态评价肝功能异常的进展情况？我相信有相当一部分医生是回答不上来的。

我们先来看一张验单，从下图你能推测出患儿肝功能严重程度如何吗？

肝脏是人体最大的实质性腺体器官，功能繁多。

如果按照《诊断学》将肝功能各项指标细化，会给人抓不住重点的感觉，虽然看着很完整，却不好掌握。鉴于此，本文将结合儿科临床实际，将肝功能异常用简单的分类方法，让读者快速掌握肝功能分析策略及严重程度判断。先建立框架，再对其各项功能进行细化和深入了解。

笔者一直认为：理解是记忆之父，重复是记忆之母，逻辑是感情基础，在理解的基础上，将散乱的知识点有逻辑归纳及背诵，才能在脑海里留下深刻印象，做到信手拈来。下面，跟着笔者的思路，来解读一下临床的肝脏生化吧。（PS：本文的理解策略为笔者自己的理解总结，与教课书存在一定区别，仅供参考。）

第一步

将肝功能指标归纳为3大功能

肝脏有诸多功能，笔者将肝脏核心的功能归纳为代谢功能、分泌和排泄功能及合成与解毒功能。

1.代谢功能：肝脏是三大物质（糖、脂肪和蛋白质）代谢的中心，但这里的代谢功能包括各种“酶”，主要指谷丙转氨酶和谷草转氨酶；

2.分泌和排泄功能：主要包括胆红素（直接、间接和总，即TBIL、DBIL和IBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、胆汁酸（TBA）和r-谷氨酰转移酶（r-GT）；

3.合成与解毒功能：肝脏是诸多物质的合成场所，为了便于理解，我们这里主要强调白蛋白（ALB）和凝血因子的合成；解毒功能主要指氨的解毒作用。

第二步

3大功能，对应肝功能损伤严重程度的3个层次

相应的，笔者将肝功能的严重程度分为3个层次：

第一个层次肝功能异常（轻度），只累及代谢功能；

第二个层次肝功能异常（中度），在累及代谢功能的情况下，同时还影响分泌和排泄功能；

第三个层次肝功能异常（重度），在第一、第二层次肝功能异常的基础上，影响合成与解毒功能。

3个层次肝功能如何串联理解呢？

第一个层次肝功能异常，肝细胞轻微破坏，肝酶释放到血液，所以ALT和AST升高；

第二个层次肝功能异常，肝细胞破坏严重，肝小叶破坏，挤压胆小管，影响肝脏的分泌和排泄功能，从而导致胆红素和胆汁酸排泄障碍而升高；

第三个层次肝功能异常，肝细胞破坏更严重了，导致肝脏无法合成蛋白质，影响白蛋白和凝血功能，还可能影响到解毒功能。低蛋白血症导致水肿和抵抗力下降，凝血功能异常有内脏出血和颅内出血风险，高氨血症可以导致肝性脑病，因此将其归为严重肝功能异常。

第三步

在上述框架基础上，细化解读

一、轻度肝功能异常，只累及代谢功能

轻度肝功能异常，只累及肝脏的代谢功能，主要表现为肝酶升高。首先，需要问一个问题，ALT和AST都是肝酶，二者有什么区别？

来源区别：ALT主要来自肝脏，其次骨骼肌、心和肾脏；AST主要分布心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏；

细胞部位不同：ALT主要在细胞质，AST主要在线粒体，一般来说AST升高意味着以ALT升高为主更为严重。

敏感性不同：ALT是肝细胞损伤最敏感的指标（高于AST）；

严重程度不同：轻微肝细胞损伤，以ALT升高为主，肝细胞严重损伤，AST也会升高，因此AST/ALT>1（正常≤1），可能意味着严重肝细胞损伤（不等于严重肝功能异常）。

如果ALT升高不明显，AST很高，还要考虑两种可能：第一，ALT和AST异常可能来自心肌或骨骼肌，如心肌炎、肌营养不良症；第二，儿童先天性代谢性疾病、线粒体功能障碍、肝脏线粒体损伤，会出现AST升高为主，如希特林蛋白缺乏症等。

对于单纯转氨酶（ALT和AST）升高的患儿，转氨酶升高的幅度与肝脏损伤的严重程度无关，并不能说肝酶很高，肝脏损伤就很严重。临床上，要结合病史、症状和体征，还需要动态观察肝功能其他指标一起分析。比如：

转氨酶不能下降至正常，也没有继续升高，提示急性转慢性；

转氨酶持续升高，并逐渐出现黄疸、胆红素升高，提示肝功能恶化；

转氨酶早期升高，AST为主，黄疸加重后，肝酶反而下降，这种叫“胆酶分离”，提示肝脏严重损伤、肝细胞严重坏死，预后不佳。

肝脏的分泌和排泄功能的生化指标，主要包括胆红素（直接、间接和总，即TBIL、DBIL和IBIL）、碱性磷酸酶、胆汁酸和r-谷氨酰转移酶。

（1）碱性磷酸酶（ALP）：碱性磷酸酶主要反应胆管的排泄功能，当肝细胞严重损伤导致胆小管被压迫，而出现排泄不畅，或胆道梗阻性疾病时，ALP升高明显。因此，在成人，ALP常常用于反应肝脏病变的严重程度及胆道、胆管的通畅程度。

在儿科，情况略有区别。

这是因为血液ALP除了来自肝脏之外，还有相当一部分来自骨骼，而生长发育中的儿童，造骨和破骨活跃，正常儿童也会ALP升高。因此，单纯ALP升高，不伴有其他肝脏生化指标异常，不能认为肝功能异常，而更多考虑骨骼来源。这时候，可以通过测骨碱性磷酸酶来鉴别ALP的来源。在成人，由于身高定型，骨来源的ALP减少，ALP升高更多时候是肝脏来源，除非其他骨骼疾病。

（2）r-谷氨酰转移酶（r-GT）：r-GT也反应胆管、胆道的通畅情况，从而反应肝脏的分泌和排泄功能。与ALP不同，血清中的r-GT基本上来自肝胆系统，因此特异性比ALP高。因此，在儿科疾病中，如胆道闭锁，我们更多时候用r-GT来评价其胆道梗阻情况，而非ALP。

（3）胆红素（直接、间接和总，即TBIL、DBIL和IBIL）：根据总胆红素水平，判断是否有黄疸及严重程度；根据直接胆红素水平，判断黄疸的类型。

总胆红素（TBIL）>17.1μmol/L，但<34.2μmol/L，为隐性黄疸或亚临床黄疸；

总胆红素（TBIL）在34.1~171μmol/L为轻度黄疸；

总胆红素（TBIL）在171~342μmol/L为中度黄疸；

总胆红素（TBIL）>342μmol/L为重度黄疸。

儿科比较特殊，新生儿黄疸的严重程度具有时间特异性，不同日龄的新生儿黄疸水平要依据曲线判定。而且新生儿黄疸并非肝功能异常所致。因此，笔者强调在第一层次肝功能异常基础上出现第二层次肝功能异常，才能算中度肝功能异常。

根据黄疸程度推断黄疸病因：

溶血性黄疸，TBIL<85.5μmol/L；

肝细胞性黄疸，17.1~171μmol/L；

不完全梗阻性黄疸，171~256μmol/L；

完全性梗阻性黄疸，>342μmol/L；

（PS：新生儿除外，严重溶血时，黄疸也可能很高，需要结合分析直接胆红素的比例）

直接胆红素/总胆红素是判断黄疸类别重要的参考指标：

<20%，即间接胆红素升高为主，提示溶血性黄疸；

20%~50%之间，提示肝细胞性黄疸；

>50%提示胆汁淤积性或梗阻性黄疸。

（4）胆汁酸（TBA）：在肝脏由胆固醇合成，随着胆汁分泌入肠道，促进小肠消化和吸收。TBA不仅反应肝脏的分泌和排泄功能，还反应肝脏的合成和摄取功能，具有较高的特异性和敏感性。TBA可以很好地反应肝细胞损害程度和胆管胆道系统的分泌和排泄功能，但对于病因鉴别的意义不太大，所以临床常常被忽视。此外，罕见情况下，TBA可能反应先天性胆汁酸代谢障碍的疾病，也要引起警惕。

肝脏的合成功能，又称肝脏储备功能，如果肝功能异常到影响蛋白质合成，我们认为肝功能损伤达到重度。肝脏是诸多物质的合成场所，为了便于理解，我们这里主要强调其白蛋白（ALB）和凝血因子的合成；解毒功能主要指氨的解毒作用。

90%的血清总蛋白和全部的白蛋白在肝脏合成，凝血因子中，除了组织因子（III）和IV因子（Ca2+）外，其他凝血因子几乎都在肝脏合成（关于凝血途径记忆测量，见笔者既往文章《磕碰易出血，凝血检查却正常……这次病例不简单！》）当肝细胞严重损伤时，会出现白蛋白降低和凝血功能异常，患者常常需要输注白蛋白和血浆等来维持生命，否则可能出现严重水肿或出血。

血氨增高可以见于多种原因，最主要见于肝功能异常。一般情况下，如果肝功能异常导致高氨血症，那么我们认为属于严重肝功能异常，这是因为高氨血症会导致肝性脑病、肝昏迷和脑水肿等危及生命的并发症。

但是，值得一提的是，在儿科高氨血症并不总是由于肝功能异常引起。如果肝功能异常没有严重到引起高氨血症（即，转氨酶和胆红素水平正常），需要先怀疑天性遗传代谢缺陷病引起的原发性高氨血症。

当然肝功能检测，还包括血脂、乳酸脱氢酶、岩藻糖苷酶、谷氨酸脱氢酶、单胺氧化酶和脯氨酰羟化酶等检测；肝脏是三大物质代谢中心，低血糖、乳酸和酮体也一定程度反应肝脏的代谢生化。但是，本文为了让读者更容易掌握肝功能异常的解读及严重程度的判定，这些内容不展开讨论。

图：患儿脏器生化

图：患儿凝血功能

回到最初的那张生化验单，即使是没有病史的情况下，我们也可以对患儿的肝功能异常给出判断。

从验单，我们可以看出，患儿转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、胆汁酸均明显升高，白蛋白降低，凝血功能也严重异常，此外还存在轻度高氨血症，这些都提示肝脏损伤达到严重的程度。实际上，该患儿最终诊断希特林蛋白缺乏症，治疗效果欠佳，已经到了需要考虑肝移植的时候了。

本文来源：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

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