18岁静态心率127正常吗(18岁心率117正常吗)

病例简介

77岁男性，有糖尿病、高血压和阵发性房颤病史，服用酒石酸美托洛尔25mg bid，心悸时服用氟卡尼75 mg。患者因全身乏力数小时来诊，在家自测心率127 bpm。到达医院之前，患者已经自行服用了氟卡尼75 mg。查体：心率96 bpm，血压135/90 mmHg，氧饱和度98％。

血清钠为138 mg/dL，血清钾3.90 mg/dL，血清镁1.7 mg/dL，血肌酐0.88 mg/dL，肌钙蛋白I <0.02 ng/mL（正常范围，0.00-0.04）。急诊医生判断初始心电图为房扑，2:1传导，给予氟卡尼200mg以恢复窦性心律。服用氟卡尼50分钟后心电图如图1所示。这是什么心律，是室速吗？应如何治疗？

图1 口服氟卡尼200 mg后记录的12导联心电图

心电图解析

心电图显示规则的宽QRS波群心动过速，室率为200 bpm，QRS持续时间150 ms，无房室分离，无房颤、房扑波，无融合波，无早搏。V1-V4导联为QS波，V5–V6导联为rS波。除了V5–V6导联之外，所有心前导联RS间期为120 ms。有研究报道，1个或多个心前导联RS间期>100 ms，对室性心动过速的阳性预测值为90％。这一发现还可以在通过旁路（预激性心动过速）传导或服用延长QRS持续时间的药物（例如氟卡尼）的患者中看到。

尽管有提示室速的特征，但随着时间推移，患者的心电图发生了变化（图2），患者长期服用氟卡尼，最终心电图1诊断为1:1房室传导的房扑。

图2 II导联随着时间的心电图演变

A.服用氟卡尼75mg后，入院时的心电图，显示房扑2:1传导，心室率127 bpm，QRS持续时间134 ms，RR间期480 ms，FF间期240 ms

B.服用氟卡尼200mg后，心电图显示房扑1:1传导，心室率200 bpm，QRS持续时间150 ms，不再表现出房扑波，RR间期300 ms，FF间期300 ms

C.静脉内胺碘酮和美托洛尔阻滞房室结后的心律，房扑2:1传导，QRS持续时间150 ms，RR间期600 ms，FF间期300 ms

D.第二天清晨，患者在口服美托洛尔后节律，房扑，5:1、4:1和3:1房室传导，QRS持续时间145 ms，RR间期有变化，FF间期240 ms

服用氟卡尼后，通常会出现200 bpm的较慢的心房率，允许通过房室结-希浦系统进行1:1传导。

医生将图1解释为室性心动过速，给予胺碘酮150 mg IV和美托洛尔5 mg IV治疗。图2显示，服用氟卡尼后FF间期从240 ms（图2A）增加到300 ms（图2B和2C），后又恢复到240 ms（图2D）。心率在200 bpm情况下难以识别房扑波（图1和2B），阻滞房室结后，从1:1传导变为2:1传导（图2C）。QRS增宽很可能是氟卡尼速率依赖性的结果。在自发转变为窦律之前，房室传导阻滞的比例进一步增加（图2D）。

氟卡尼是心脏钠通道α-5亚基的拮抗剂，可减缓膜去极化的速度，而不会影响复极化。通常，这会导致P波持续时间、PR间期和QRS持续时间，因此在房扑期间也将减慢房扑周期。氟卡尼结合发生在通道处于开放状态时，其结合动力学缓慢。在心动过速期间，心动周期的大部分时间处于收缩期，氟卡尼药物活性增加，这种现象称为使用依赖。

氟卡尼诱导的1:1房补的治疗包括：（1）停用氟卡尼；（2）加用房室结阻滞药物，降低房室传导率。胺碘酮不是理想的治疗药物，因为它对钠通道也有拮抗作用（I类作用），并且可以增强药物毒性。

文献索引：Jeffrey Wagner, Jesse Fitzpatrick, Nora Goldschlager. VT or Not VT? That Is the Question. Circulation. 2020; 142: 605–607.