产后血压低于多少是正常(产后血压多少正常范围内)

中华妇产科杂志2021年11月第56卷第11期

摘要：妊娠期血压管理是保障母胎安全与健康的关键措施，也是妊娠期高血压疾病防治的核心问题。本共识的目的在于转变产科医护人员的血压管理理念，规范血压管理行为，维持妊娠期理想血压水平，预防或降低妊娠期间的高血压发生风险，及时发现血压异常，降低不良妊娠结局发生风险，推动我国妊娠期血压管理相关科学研究。

妊娠期血压管理是保障母胎安全与健康的关键措施，也是妊娠期高血压疾病防治的核心问题，涉及母体器官功能的保护和降低妊娠期间的高血压发生风险。本共识确定了妊娠期血压管理的基本原则：动态评估、序贯诊断和全程管理；本共识的基本内容包括妊娠期血压的生理变化特征、血压的规范测量、妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题、正常血压孕妇的管理、子痫前期高危孕妇的血压管理、慢性高血压患者的血压管理、妊娠期低血压的管理、家庭血压监测与管理、产后血压监测与管理；本共识的目的在于转变产科医护人员的血压管理理念，规范血压管理行为，维持妊娠期的理想血压水平，预防或降低妊娠期高血压疾病的发生风险，及时发现血压异常，降低不良妊娠结局的发生风险，推动我国妊娠期血压管理相关的科学研究。

血压在妊娠期有特殊的变化规律，了解和掌握这些变化规律对于判断妊娠期血压是否异常，以及管理血压至关重要。以妊娠20周为分界点，正常孕妇妊娠期的血压呈现先降后升的“U 形”变化：妊娠20周前，收缩压和舒张压轻微下降，20周后稍有升高趋势，妊娠37周左右收缩压和舒张压达峰值。多胎妊娠孕妇的血压也呈现类似的变化趋势，但因缺乏大样本量研究，尚无法准确界定妊娠过程中的参考值。现有的证据提示，在妊娠早期、中期和晚期，多胎妊娠孕妇血压水平均高于单胎妊娠。

妊娠期血压改变与外周血管阻力的动态变化有关，为适应胎盘和胎儿发育，妊娠期母体心输出量和外周阻力呈现显著改变，从而引起血压的动态变化。妊娠过程中，子宫血流量增加约20倍（从孕前的50ml/min增加至孕晚期的1000ml/min）。心输出量的增加始于孕早期，并在妊娠20周左右达到峰值，此后维持稳定直至分娩。为提高胎盘灌注压保证胎盘的血液供应，自妊娠早期开始，子宫动脉出现功能性和结构性重塑，主要表现为管壁增厚和管径扩大，子宫血流随之增加，并导致母体外周阻力下降。妊娠20周前，上述改变的综合效应使血压（尤其是舒张压）随孕周的进展而逐渐降低，直至妊娠20周左右达到最低水平。妊娠20周后，胎儿的快速生长发育对胎盘血流灌注量的需求明显增加，而此时单纯依靠子宫动脉管腔增大来增加胎盘血流量已不足以维持胎儿的发育需求，因此，母体血压开始升高。妊娠20周后，母体血压的适度增加是一种更为有效的提高胎盘灌注压和血液供应的机制。

妊娠期有效的血压管理有赖于客观记录孕前基础血压，以及整个妊娠期规范和准确地测量血压。妊娠期血压测量方法是否规范直接影响基础血压的评估、高血压的诊断以及血压管理的效能等诸多问题。

·测量血压的仪器：推荐使用经认证的上臂式医用电子血压计，血压计应定期校准。不建议使用传统的台式水银柱血压计。此外，也不推荐使用腕式或手指式电子血压计。

·测量血压的体位：由于目前的血压标准均建立在标准坐姿基础上，故应尽量采取坐位测量：坐于背部有支撑的椅子上，身体放松，双脚着地，两腿不能交叉，测量手臂的位置与心脏水平保持一致，测量过程保持安静。测量时选择大小适中的袖口，血压测量前被测者应至少休息5min，袖带应与心脏处于同一水平，只有上臂袖带式血压计可用于妊娠期血压测量，尤其是要注意袖带长度与上臂臂围的匹配。

·诊室血压测量：

诊室血压测量是目前妊娠期血压监测的主要手段。具体步骤：

1、测量前至少休息5min，应避免交谈、喝咖啡、吸烟等，排空膀胱；

2、测量血压时，应脱掉所有覆盖袖口位置的衣物；

3、合适的袖带尺寸需使充气气囊的80%环绕手臂，如果选用小号、大号、加大号袖带，需将该型号记录于产前检查手册；

4、间隔1-2min重复测量，血压值取两次测量的平均值；

5、如果服用降压药，应同时记录测量前最近一次的服药时间；

6、重度血压升高需在15min内重复测量，轻度血压升高应在4-6h内重复测量。

·诊室外血压测量：诊室外血压测量包括家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）和动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）两种方法。HBPM方法为每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5min后进行，间隔1min测量2次，记录平均值。每周连续测量3-5d。早晨血压测量应于起床后1h内进行，晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。为确保HBPM的质量，血压监测期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。

ABPM通常以每15-30分钟间隔记录24h内的血压变化。建议由受试者提供就寝和觉醒时间点的记录以定义具体的日间和夜间时段。掌握和了解诊室外血压诊断阈值与诊室血压诊断阈值的对应关系对妊娠期血压管理至关重要，诊室血压与诊室外血压诊断阈值的对应关系见下表。

·妊娠期间的高血压：依照国内外现有指南，妊娠期间的高血压定义为诊室血压≥140/90mmHg，其中收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-109mmHg为轻度高血压，收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度高血压。

·妊娠期间正常高值血压：本共识将血压130-139/80-89mmHg定义为妊娠期间正常高值血压。妊娠期正常高值血压在2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）高血压指南中称为“1 级高血压”。近期国内外的研究显示，妊娠期血压水平处于正常高值时也能增加子痫前期、早产和小于胎龄儿的风险。

·白大衣高血压：白大衣血压是指在妊娠20周之前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg），但家庭自测血压<135/85mmHg 和（或）24h动态血压正常。白大衣高血压可以增加妊娠期高血压和子痫前期的发生风险。

·隐匿性高血压：隐匿性高血压是指在妊娠20周之前出现的诊室血压正常（<140/90 mmHg），但家庭自测血压≥135/85mmHg和（或）24h动态血压升高。妊娠20周前存在高血压靶器官功能异常（无法解释的慢性肾脏疾病、左心室肥厚以及视网膜病变等），但诊室血压处于正常水平时，应通过家庭自测血压和（或）24h动态血压明确诊断。在高危孕妇中（既往妊娠时患有高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病，本次妊娠出现妊娠期糖尿病和高血压），隐匿性高血压的发生率超过25%。

·一过性高血压：一过性高血压是指在妊娠20周之后出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg），在未接受降压治疗的情况下，血压在后续测量中恢复正常。一过性高血压与妊娠期高血压和子痫前期发生风险增高有关。

·慢性高血压：慢性高血压是指在妊娠20周前或在妊娠前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg）。随着肥胖和高龄孕妇的增加，慢性高血压在全球范围内呈现逐年增高趋势。

·妊娠期低血压：本共识将妊娠期间（除外病理状态）诊室血压<90/50mmHg定义为妊娠期低血压。目前尚无妊娠期低血压的统一定义。早期研究认为，低血压（尤其是舒张压<50mmHg）可增加低出生体重儿和妊娠丢失的风险；然而调整混杂因素的影响后，舒张压<50mmHg并不增加胎儿不良结局的风险，提示低血压与不良妊娠结局的关系可能是一种反向因果关系。此外，妊娠期血容量明显增加，使得孕妇心血管系统对体位变化引起的血压反应更为敏感。

正常血压孕妇是指妊娠早、中、晚期血压始终处于理想血压水平（即血压<120/80mmHg），同时不存在其他高血压危险因素。

·监测与管理：正常血压孕妇的监测包括定期诊室血压监测和 HBPM。

·动态评估子痫前期风险：对所有孕妇均应进行子痫前期风险评估，包括首次产前检查（建册）时、妊娠11-13周、妊娠19-24周以及妊娠30-34周的动态评估，甄别高危孕妇，加强监护与积极干预，及早发现子痫前期并降低不良妊娠结局的发生风险。

·子痫前期高危孕妇的定义：当孕妇具有以下三种情况之一时，应视为高危——

1、具有子痫前期危险因素，包括子痫前期病史、慢性高血压病史、孕前糖尿病史、慢性肾炎病史、超重或肥胖、高龄、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、易栓症、辅助生殖技术受孕和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

2、在妊娠期动态评估由正常变为高危；

3、妊娠期间出现正常高值血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、一过性高血压。

·具有子痫前期危险因素孕妇的血压管理：建议对于此类具有发展为子痫前期倾向的高危孕妇，应详细了解和掌握孕前基础血压，在妊娠早、中、晚期各进行一次ABPM，尽早（妊娠16周前）开始服用小剂量阿司匹林（50-150mg/d）直至分娩前；鼓励此类孕妇进行HBPM、增加产前检查次数、了解和掌握血压的变化轨迹。

·妊娠20周前血压异常孕妇的管理：在妊娠20周之前，对于诊室血压升高和诊室血压正常但存在靶器官损伤证据的孕妇，应进行ABPM，以明确是否为妊娠期间的白大衣高血压和隐匿性高血压。

·正常高值血压和一过性高血压孕妇的管理：此类孕妇妊娠期间的异常血压均为不良妊娠结局和子痫前期发生的危险因素，本共识建议其管理方案应与具有子痫前期危险因素的孕妇相同。

·慢性高血压患者的孕前咨询：慢性高血压女性患者中，86%-89%为原发性高血压（未知原因），其余为继发性高血压（源于肾脏、内分泌及血管因素）。

·慢性高血压患者的妊娠期初次评估：慢性高血压患者的妊娠期初次评估应包括肝肾功能、血电解质、血常规、尿常规或24h尿蛋白/肌酐比值、心室结构与功能（心电图或超声心动图）、眼底检查。

·慢性高血压患者妊娠期降压治疗的启动时机和降压目标：2015年《新英格兰杂志》发表的妊娠期血压控制（Control of Hypertension in Pregnancy Study，CHIPS）研究显示，纳入研究的患者74.6%为慢性高血压，与舒张压≤100mmHg的传统降压目标相比，将舒张压严格控制在85mmHg以下，能够降低孕妇重度高血压的发生风险，且不增加子代不良结局。本共识建议当慢性高血压患者妊娠期的诊室血压≥140/90mmHg，应启动降压治疗，降压目标值为诊室血压不低于110-130/80-85mmHg。

·慢性高血压患者妊娠期降压治疗的药物选择和用法：慢性高血压患者的首选降压药物为拉贝洛尔和（或）硝苯地平控释片。在上述两种药物单用或联用且血压控制仍不理想，也可以选用甲基多巴250-500mg，每日2-3次。应避免使用作用于肾素‑血管紧张素系统的药物（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂）和阿替洛尔，前者有致畸和羊水减少的风险，后者有抑制胎儿宫内生长的风险。如果血压控制仍然不理想，可以考虑静脉使用的药物，包括静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。

·慢性高血压孕妇的妊娠期血压监测：在常规产前检查的基础上，酌情增加产前检查次数，推荐进行HBPM，掌握血压变化和降压药物的治疗效果；必要时进行ABPM，不仅有助于白大衣高血压的鉴别诊断，还可评价药物治疗效果和调整剂量。

·慢性高血压孕妇的终止妊娠时机：慢性高血压孕妇在血压控制良好、不存在母体和胎儿并发症的情况下，不建议孕37周前终止妊娠。慢性高血压并发子痫前期出现以下情况者，无论任何胎龄，均应在母体状况稳定后立即终止妊娠：包括无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿、DIC、肾功能不全、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫。

·慢性高血压产妇哺乳期降压治疗的注意事项：慢性高血压患者分娩后，如血压未得到有效控制，仍有发生产后子痫的风险。因此，产后7-10d仍应进行血压监测，当诊室血压≥140/90mmHg时，应继续降压治疗。因大多数降压药物在乳汁中的浓度很低，不会对新生儿产生不良影响，应鼓励继续母乳喂养，首选药物包括拉贝洛尔和普萘洛尔。

·妊娠期低血压的危险因素：妊娠期低血压的相关研究较少，目前尚缺乏统一的定义。妊娠期低血压的孕妇约50%在孕前存在低血压状态，此外还与妊娠剧吐有关。因此，本共识建议应对妊娠期低血压孕妇进行HBPM，并进行营养和孕期增重的动态评估，同时寻找与体液丢失有关的因素（妊娠剧吐、脱水等），以排除引起低血压状态的可逆危险因素。

·妊娠期与体位相关的低血压状态：血容量的增加是维持正常妊娠的重要生理机制。在非孕期健康人群中，由于重力的影响，站立时回心血量减少，故血压会低于坐位和卧位。站立后3min内或直立倾斜试验3min内收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg称为体位性低血压。

孕期存在两种与体位改变相关的有效循环血量降低的情况值得重视：

1、体位性直立性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS），常见于育龄期妇女，；

2、仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome），常见于孕晚期（34周之后）。

HBPM是妊娠期血压管理的重要组成部分。妊娠期血压是连续动态变化的过程，掌握和了解妊娠期血压变化轨迹是血压管理的基石。HBPM可用于轻度血压升高孕妇的诊室外管理和经住院治疗后血压稳定者的诊室外血压监测。对于无住院治疗指征的妊娠期高血压疾病患者（仅血压≥140/90mmHg），以及妊娠合并慢性高血压患者（家庭口服降压药，血压≤140/90mmHg），可以采用居家健康管理。

·产后血压监测：分娩后72h是血压波动的高峰期，产后要密切监测血压，尤其是患有妊娠期高血压疾病的妇女，更需要持续监测。

·产后血压管理：产后血压≥140/90mmHg者应继续降压治疗，根据血压恢复情况可逐渐减少药量直至停药。产褥期高血压是产后脑卒中最重要的危险因素，尤其是出血性脑卒中。子痫前期、肥胖或超重产妇的血压在产后7d并不能恢复正常，高血压往往持续至产后更长时间。患有妊娠期高血压疾病的产妇约25%在产后2年内都需要维持降压治疗。