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齐齐哈尔市第二医院影像科 齐新刚

椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。

成人的椎间盘是人体最大的无血管组织，其本身的营养和代谢产物的处理是通过椎间盘以外的血管进行。

椎间盘突出症，是椎间盘发生退行性变化之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫临近的神经根、脊髓或血管等组织而出现的一系列腰痛并常伴有坐骨神经痛等临床症状的一种病变。

腰椎间盘退变是腰椎间盘突出的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。

椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。

退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。磁共振扫描可见椎间盘含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变。

膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度。

突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

CT的正常椎间盘解剖

磁共振正常椎间盘解剖

以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型。

前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。

中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;

外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;

远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;

侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。

椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响

椎间盘突出示意图

CT显示椎间盘突出（中央型）

磁共振显示椎间盘突出（外侧型）

磁共振显示椎间盘脱出

Schmorl结节（许莫氏结节），是椎间盘退变时，软骨板变薄及玻璃样变，甚至消失。髓核经软骨板的薄弱或者缺损部疝入椎体内，在椎体内形成软骨结节。

是髓核于椎体上面或者下面形成的圆形或者半圆形的骨质凹陷区，其边缘有硬化。可对称见于相邻两个椎体的上下面，并且可以累及多个椎体。

可以说算是一种特殊类型的椎间盘突出。只不过不像普通椎间盘突出是突出于椎体后缘，而是突出到上下椎体里！

在影像上看，椎体上下缘弧形的凹陷或者骨性透亮区，伴有不同程度的边缘硬化，广泛硬化时椎体呈象牙质样。

Schmorl结节（许莫氏结节）示意图

Schmorl结节（许莫氏结节）

保守治疗是腰椎间盘突出的基本治疗方法，约80％的腰椎间盘突出可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。

保守治疗主要适用于：

（1）年轻、初次发作或病程较短者；

（2）休息后症状可自行缓解者；

（3）X线检查无椎管狭窄者。

椎间盘突出的保守治疗 ：

具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76％，对膨出型有效率只有26％。一般正规保守治疗6～8周无效应考虑采取其他方法。

1、绝对卧床，最重要。

2、可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它。

3、局部理疗热敷。

4、非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物，效果较好，一般3天即可，但现在很多人不提倡应用激素。

5、以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。

6、恢复期内避免体力劳动

中医保守治疗

首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿),

然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平时患者练功(腰背肌训练)

严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿

利水中药内服外敷

手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为腰椎间盘突出，经正规保守治疗6～8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。

手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效的患者。

手术方法的选择：

（1）开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。

（2）半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。

（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手术者。

(4) 关节突部分切除或关节突切除：极外侧型或合并椎管狭窄者。

1、椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis): 椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型腰椎间盘突出症。

2、 经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD): PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足70％，且手术操作盲目性大，术后复发率高，疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。

3、 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。

4、 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED):内窥镜按入路分三种类型：

（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘镜；

（2）前路腹腔镜；

（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。

目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗腰椎间盘突出的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。