患者，梅某，男，38岁，3月12日因“车祸后昏迷2d”入院。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/86mmHg，昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸。

GCS评分为3T。其中，E（睁眼反应）：1分（无睁眼反应）；V（语言反应）：T分（气管切开无法正常发声）；M（肢体运动）：2分（刺痛有过伸反应，呈“去大脑强直”姿势）。ADL评分0分。

3月14日在全麻下行经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术+气管切开术。术后常规给予抗感染、雾化、神经营养、改善微循环及对症支持治疗。

入院时动脉血气：血Na^{+146mmol/L；3月13日至3月17日血Na+波动在149~163mmol/L，病情稳定后于3月18日转出NICU。}

3月21日患者因持续高热、心率快转入NICU，入NICU时血Na+138mmol/L，3月23至3月29日血Na^{+值波动在122~134mmol/L；3月20日至3月28日24小时尿量波动在4150~6200ml。}

经过进一步治疗和护理，3月30日血Na^{+正常，3月31日患者GCS评分6T。其中，E：1分（无睁眼反应）；V：T分（气管切开无法正常发声）；M：5分（刺痛可定位）。转至康复医院继续治疗。}

住院周期水电解质相关指标趋势图如下：

高钠血症期

1.颅脑损伤后患者出现高钠的原因

高钠血症的定义是血清钠浓度超过145mmol/L。

颅脑损伤后3~4d及损伤后1周往往为高钠血症发生的高峰期。伤后3~4d出现高钠血症可能与损伤后继发脑水肿致颅内压增高、脑内出血量增加以及脑挫裂伤灶的增大、继发下丘脑及其周边结构的损伤有关。

另外患者持续性高热和机械通气等原因引起不显性水丢失也是导致患者出现高钠的原因。

2.高钠血症期护理措施有哪些？

（1）部分输液溶剂由0.9%氯化钠注射液调整为5%葡萄糖注射液；

（2）（根据血清钠浓度计算）总补水量=[（血清钠测定值（mmol/L）-血清钠正常值（mmol/L））]*体质量（kg）*4；

（3）经喂养管补水，根据患者血钠水平，每2h或每4h喂水1次，胃肠内补水量为总补水量减去当日输液量；

（4）所计算出的补液量不宜在当日全部输入，一般可分2日内补完；

（5）监测血清钠浓度的动态变化，及时调整治疗方案；

（6）对于机械通气的不显性失水，气管切开处用灭菌纯化水持续气道湿化，以确保呼吸道水分合适。

3.结果追踪

（1）患者3月13日-3月17日血Na^{+波动在149~163mmol/L，3月18日血Na+140mmol/L。}

（2）患者日入量维持在2129~4790ml，日出量维持3050~3980ml。

低钠血症期

1.什么是低钠血症？

低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。

轻度低钠：血Na^{+为130~135mmol/L；}

中度低钠：血Na^{+为125~129mmol/L；}

重度低钠：血Na^{+<125mmol/L。}

低钠血症高峰期患者表现为浅昏迷、脉搏细弱、皮肤弹性差，同时伴有循环血容量不足、血压下降、心律紊乱等。

2.补钠量、途径是否科学？

（1）根据缺钠程度科学计算日补钠量，补钠公式：需补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值 - 血清钠测定值）×体质量（kg）×0.6（女性0.5）注：17mmolNaCl相当于1gNaCl）；

表1 日补钠量

（2）正确识别口服/胃肠道补钠误区：补液盐≠补钠盐

本案例中应用的是口服补液盐Ⅲ，5g的补液盐实际含0.65gNaCl，使用过程中应避免口服补钠量的计算错误。

使用方法：将一袋量溶解于250ml温开水中，成人开始时50ml/kg，4~6小时内服完（注：17mmolNaCl相当于1gNaCl）。

3.容量过多导致稀释性低钠血症？

（1）限制入量，根据患者病情及治疗情况重整医嘱（3月28日）：

a.减：3月28日与医疗组沟通后，静脉输液量由3300ml减为1900ml；胃肠道摄入水份量仅保留冲管量；

b.改：特殊抗生素输注方式由静滴改为泵注；

c.补：24小时持续输注补钠液体；

d.建：建立3组液体通道：

第1组：应用输液泵24小时持续输注补钠液体，输液速度50ml/h；

第2组：泵入特殊用药， 如盐酸万古霉素、丙戊酸钠等；

第3组：输入其他治疗原发病液体；

（2）及时准确采集血、尿标本， 监测血钾、钠、氯、血糖、尿比重等。

（3）每小时准确记录尿量， 观察尿液的量及颜色。

4.有没有药源性的原因加重低钠血症？

醋酸去氨加压素片（弥凝）用于治疗中枢性尿崩，服用后可减少尿液排出，增加尿渗透压，减低血浆渗透压，从而减少尿频和夜尿。禁忌症是低钠血症患者或有低钠血症病史的患者以及抗利尿激素分泌异常综合征患者。3月28日停止使用醋酸去氨加压素片（弥凝），更改为更适合患者的垂体后叶素注射液，正确使用药物并密切观察药物的不良反应。

5.结果追踪

本案例中血Na^{+代谢紊乱，短时间没有及时得到纠正，通过多角度多维度查找原因后，采取分段式护理，高钠血症时期限制钠盐摄入、补充血容量、正确掌握补液原则；低钠血症时期正确掌握补钠量及补钠途径、限制入量、合理运用抗利尿激素药物，严密监测24h出入量及电解质平衡，患者血Na+代谢紊乱得以纠正。}

通过这次经验总结，在治疗重型颅脑损伤合并血Na^{+代谢紊乱中，应该早期监测评估、全面分析原因、给予合适的干预治疗以达到更好的临床效果。}